अमाशय का कैंसर

अमाशय का कैंसर

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अमाशय का कैंसर

  • महामारी विज्ञान
  • प्रदर्शन
  • रेफरल दिशानिर्देश
  • जांच
  • मचान
  • प्रबंध
  • रोग का निदान
  • निवारण

गैस्ट्रिक कैंसर दुनिया में पांचवां सबसे आम कैंसर है और दुनिया भर में दोनों लिंगों में कैंसर की मृत्यु का तीसरा प्रमुख कारण (723,000 मौतें, कुल का 9.8%) है। उच्चतम अनुमानित मृत्यु दर पूर्वी एशिया में है (पुरुषों में प्रति 100,000 में 24, महिलाओं में प्रति 100,000 में 9.8), और सबसे कम उत्तरी अमेरिका में (2.8 और 1.5, क्रमशः) हैं। उच्च मृत्यु दर मध्य और पूर्वी यूरोप और मध्य और दक्षिण अमेरिका में दोनों लिंगों में मौजूद हैं[1]। पश्चिमी देशों में इसका इलाज करना एक कठिन बीमारी है, इसका मुख्य कारण यह है कि ज्यादातर मरीज उन्नत बीमारी के साथ मौजूद हैं। 50% में पाइलोरस, 25% कम वक्र और 10% कार्डिया शामिल हैं। 2-8% गैस्ट्रिक कैंसर लिम्फोमा हैं।

महामारी विज्ञान[2, 3]

  • सबसे हाल ही में कैंसर रिसर्च यूके वेबसाइट पर उद्धृत आंकड़े 2008 के लिए हैं। इससे पता चलता है कि यूके में 2008 में गैस्ट्रिक कैंसर के 4,923 नए निदान किए गए थे।
  • जापान, चीन और दक्षिण अमेरिका के कुछ हिस्सों में विशेष रूप से आम होने वाली अस्पष्टीकृत व्यापक अंतर्राष्ट्रीय विविधताएं हैं।
  • डिस्टल गैस्ट्रिक कैंसर की घटनाओं में इसी कमी के साथ, दो दशकों की अवधि में समीपस्थ पेट (विशेष रूप से कार्डिया के आसपास) के एडेनोकार्सिनोमा की घटनाओं में उल्लेखनीय वृद्धि हुई है।[4].

जोखिम[2, 4]

  • बढ़ती उम्र: 95% गैस्ट्रिक कैंसर 55 साल से अधिक उम्र के लोगों में होते हैं और 60 साल की उम्र से यह तेजी से बढ़ता है।
  • यह महिलाओं की तुलना में पुरुषों में अधिक आम है। यूके में, अनुपात 1.8: 1 है।
  • यह गरीब सामाजिक-आर्थिक स्थिति से दृढ़ता से जुड़ा हुआ है।
  • हेलिकोबैक्टर पाइलोरी: इससे संक्रमित व्यक्तियों में गैस्ट्रिक कैंसर का खतरा दोगुना हो सकता है। एक निश्चित प्रकार का एच। पाइलोरी (cagA-positive) जोखिम को और भी अधिक बढ़ा सकता है। कार्डिया क्षेत्र में संक्रमण और कैंसर के बीच संबंध, हालांकि, वर्तमान में अस्पष्ट है और यह संभव है कि उन्मूलन एच। पाइलोरी कार्डिया कैंसर का खतरा बढ़ सकता है।
  • आहार: आहार जहां ताजे फल और सब्जी की खपत का स्तर कम होता है, गैस्ट्रिक कैंसर का खतरा बढ़ जाता है। नमक और संरक्षित खाद्य पदार्थों का उच्च स्तर भी जोखिम बढ़ा सकता है।
  • धूम्रपान।
  • एट्रोफिक गैस्ट्र्रिटिस, पेरेनियस एनीमिया, पोस्ट-गैस्ट्रक्टोमी, मेनेटरियर रोग।
  • पारिवारिक जोखिम: बहुत अधिक घटनाओं वाले परिवारों की पहचान की गई है। गैस्ट्रिक कैंसर रोगियों के पहले-डिग्री रिश्तेदारों के लिए 2- से 3 गुना बढ़ जोखिम है। E-Cadherin जीन म्यूटेशन और कुछ पारिवारिक गैस्ट्रिक कैंसर के बीच एक कड़ी है।
  • रक्त समूह ए (सापेक्ष जोखिम 1.2) है।
  • Hypogammaglobulinaemia।

प्रदर्शन[5]

  • अपच, वजन में कमी, उल्टी, बदहज़मी और एनीमिया के साथ अनिद्रा।
  • प्रारंभिक गैस्ट्रिक कैंसर में अक्सर एक सौम्य एनेटोलॉजी का सुझाव देने वाले लक्षण होते हैं। शुरुआती गैस्ट्रिक कैंसर वाले 70% रोगियों में केवल अपूर्ण अपच के लक्षण होते हैं और एनीमिया, डिस्पैगिया या वजन घटाने से जटिल नहीं होते हैं।
  • इसलिए नैदानिक ​​निदान जैविक और गैर-जैविक बीमारी के बीच अंतर करने में बहुत गलत है। अपच के साथ जोखिम वाले सभी रोगियों को एंडोस्कोपी के लिए विचार किया जाना चाहिए।
  • उन्नत रोग और अलार्म लक्षण जैसे कि वजन घटाने, उल्टी, एनोरेक्सिया, पेट में दर्द और एनीमिया के साथ मौजूद अधिकांश रोगी।
  • एंटीसेकेरेटरी दवाओं के साथ उपचार से निदान में देरी हो सकती है या पहले एंडोस्कोपी पर गलत निदान हो सकता है। प्रोटॉन पंप अवरोधक घातक अल्सर को ठीक करने के लिए प्रकट हो सकते हैं। हालांकि, एक अध्ययन में पाया गया है कि इस तरह की देरी अस्तित्व या दीर्घकालिक परिणामों को प्रभावित नहीं करती है[6].
  • असाध्य रोग का संकेत देने वाले लक्षण - जैसे, अधिजठर द्रव्यमान, हेपेटोमेगाली, पीलिया, जलोदर, ट्रिसियर का संकेत (एक बढ़े हुए बाएं सुप्राक्लेविक्युलर नोड - विरचो का नोड), एसेंथोसिस नाइग्रीक।

रेफरल दिशानिर्देश[7]

तत्काल रेफरल

  • महत्वपूर्ण तीव्र जठरांत्र रक्तस्राव।

तत्काल रेफरल (दो सप्ताह के भीतर)

  • अपच के साथ किसी भी उम्र के रोगियों को, जो निम्न में से किसी के साथ पेश करते हैं, ऊपरी जठरांत्र कैंसर के विशेषज्ञ को एंडोस्कोपी या रेफरल के लिए एक तत्काल रेफरल होना चाहिए:
    • जीर्ण जठरांत्र रक्तस्राव।
    • प्रगतिशील डिस्पैगिया।
    • प्रगतिशील अनजाने में वजन घटाने।
    • लगातार उल्टी होना।
    • आयरन की कमी से होने वाला एनीमिया।
    • अधिजठर मास।
    • संदिग्ध बेरियम भोजन परिणाम।
  • अस्पष्टीकृत और लगातार हाल ही में अपच के साथ 55 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगी।
  • निम्न के साथ पेश करने वाले रोगियों, यहां तक ​​कि अपच की अनुपस्थिति में, ऊपरी गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर के विशेषज्ञ को एंडोस्कोपी या रेफरल के लिए तत्काल रेफरल होना चाहिए:
    • निगलने में कठिनाई।
    • अस्पष्टीकृत ऊपरी पेट में दर्द और वजन घटाने, पीठ दर्द के साथ या बिना।
    • ऊपरी पेट द्रव्यमान।
    • ऑब्सट्रक्टिव पीलिया (नैदानिक ​​अवस्था के आधार पर)।
  • इसके लिए तत्काल रेफरल पर विचार करें:
    • अपच की अनुपस्थिति में लगातार उल्टी और वजन कम होना।
    • अस्पष्टीकृत वजन घटाने।
    • आयरन की कमी से होने वाला एनीमिया।
  • अपने अपच के अस्पष्टीकृत बिगड़ते रोगियों के लिए तत्काल रेफरल पर विचार करें, जो निम्नलिखित जोखिम कारकों में से किसी के लिए जाना जाता है:
    • बैरेट के अन्नप्रणाली।
    • डिस्प्लेसिया।
    • एट्रोफिक गैस्ट्रिटिस (खतरनाक एनीमिया)।
    • आंतों का मेटाप्लासिया।
    • पेप्टिक अल्सर सर्जरी 20 साल से अधिक पहले।
  • एच। पाइलोरी संदिग्ध कैंसर के संदर्भ में निर्णय को प्रभावित नहीं करना चाहिए।

जांच[4]

  • एफबीसी (संभावित एनीमिया) और एलएफटी की जांच करें।
  • रैपिड-एक्सेस लचीला एंडोस्कोपी पसंद की जांच है। बायोप्सी ली जा सकती है और छोटे घावों का मूल्यांकन किया जाता है जो रेडियोलॉजिकल अध्ययनों से अधिक संभव है। एंटीसाइकोटिक थेरेपी को एंडोस्कोपी के बाद आदर्श रूप से रोक दिया जाना चाहिए, ताकि गलत निदान से बचा जा सके।
  • क्रोमोएन्डोस्कोपी (गैस्ट्रिक श्लेष्मलता के विभिन्न पहलुओं को उजागर करने के लिए रंजक का उपयोग), संकीर्ण बैंड इमेजिंग और ऑटोफ्लुओरेसेन्स जैसे संवर्धन वर्तमान में जांच किए जा रहे हैं।
  • सभी गैस्ट्रिक अल्सर को बायोप्सी किया जाना चाहिए (कई अल्सर एज बायोप्सी), क्योंकि यहां तक ​​कि घातक अल्सर दवा उपचार पर ठीक हो सकते हैं। पुनरावृत्ति बायोप्सी के साथ, चिकित्सा तक, गैस्ट्रिक अल्सर का भी पालन किया जाना चाहिए।

मचान[4]

गैस्ट्रिक कैंसर के रोगियों को उचित प्रबंधन को सक्षम करने के लिए सावधानीपूर्वक पूर्व-संचालन से गुजरना चाहिए।

  • फैलता है स्थानीय, लसीका, रक्त-जनित और ट्रांसकोकेलोमिक - जैसे अंडाशय (क्रुकेनबर्ग ट्यूमर)।
  • प्रारंभिक स्टेजिंग मूल्यांकन में मेटास्टेटिक रोग की उपस्थिति या अनुपस्थिति को निर्धारित करने के लिए वक्ष और पेट के सर्पिल सीटी स्कैनिंग को शामिल करना चाहिए।
  • मेटास्टैटिक बीमारी की अनुपस्थिति में, एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड द्वारा परिचालनता का आकलन अधिमानतः किया जाता है।
  • मंचन के लिए छाती रेडियोग्राफी, ट्रांसबॉम्बेरी अल्ट्रासाउंड, मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग, ब्रोंकोस्कोपी और लैक्टोस्कोपी शामिल हैं।

ट्यूमर, नोड, मेटास्टेसिस (टीएनएम) स्टेजिंग

TX, NX या MX 'मूल्यांकन नहीं किया गया' इंगित करता है।
T0 - प्राथमिक ट्यूमर का कोई सबूत नहीं।
टिस - कार्सिनोमा इन सीटू (इंट्रापीथेलियल)।
T1 - लामिना प्रोप्रिया या सबम्यूकोसा पर हमला करता है।
T2 - मस्क्युलर प्रोप्रिया या सबसरोसा (आंत का पेरिटोनियम नहीं) पर आक्रमण करता है।
टी 3 - आंतों के पेरिटोनियम में प्रवेश करता है लेकिन आसन्न संरचनाओं में नहीं।
टी 4 - आसन्न संरचनाओं (प्लीहा, बृहदान्त्र, आदि) पर हमला करता है।

एन 0 - कोई एलएन मेटास्टेसिस नहीं।
एन 1 - 1-6 लिम्फ नोड्स।
एन 2 - 7-15 लिम्फ नोड्स।
एन 3 - 15 से अधिक लिम्फ नोड्स।

M0 - कोई दूर का मेटास्टेसिस नहीं।
M1 - दूर के मेटास्टेसिस, पोर्टल लिम्फ नोड में, मेसेन्टेरिक, रेट्रोपरिटोनियल या अधिक दूर।

प्रबंध[4, 8]

  • गैस्ट्रिक कैंसर वाले सभी रोगियों को पोषण की कमी और पोषण संबंधी सहायता पर विचार के लिए जांच की जानी चाहिए।
  • लक्षण नियंत्रण में दर्द, मतली, कब्ज, अवसाद और मुंह की देखभाल के लिए उपचार शामिल है।

सर्जरी

  • सर्जरी गैस्ट्रिक कैंसर के लिए पसंद का इलाज है। सर्जरी के बाद resectability और उत्तरजीविता के लिए सबसे महत्वपूर्ण संकेतक प्रारंभिक निदान है और इसलिए ऑपरेशन में रोग की प्रारंभिक अवस्था है। अस्पष्टता के कारण यूरोप में ऑपरेटिव मृत्यु दर भिन्न होती है। एक अध्ययन में 8.9% की समग्र दर मिली[9].
  • डिस्टल (एंट्रल) ट्यूमर का इलाज कुल गैस्ट्रेक्टोमी द्वारा सबटोटल गैस्ट्रेक्टॉमी और प्रॉक्सिमल ट्यूमर द्वारा किया जाना चाहिए।
  • सीमित गैस्ट्रिक रिज़ॉल्यूशन वर्तमान में केवल पैलिलेशन के लिए या बहुत बुजुर्गों में उपयोग किया जाना चाहिए।
  • पेट के कैंसरग्रस्त रोगियों के रोगियों को आम तौर पर एक डी 2 लिम्फैडेनेक्टॉमी (दूर के लिम्फ नोड्स को हटाने) से गुजरना चाहिए, हालांकि जापानी अध्ययनों से पता चलता है कि कुछ कैंसर में, पर्याप्त स्थानीय निकासी पर्याप्त हो सकती है और क्यूरेटिव हो सकती है, यहां तक ​​कि लिम्फ नोड मेटास्टेस की उपस्थिति में भी।[4].
  • डिस्टल अग्न्याशय और प्लीहा को पेट के बाहर के दो तिहाई हिस्से में कैंसर के लिए एक स्नेह के हिस्से के रूप में नहीं हटाया जाना चाहिए। इस बात के प्रमाण बढ़ रहे हैं कि प्लीहा हटाने से प्रैग्नेंसी पर विपरीत प्रभाव पड़ता है। डिस्टल अग्न्याशय को केवल तभी हटाया जाना चाहिए जब सीधे आक्रमण हो और फिर भी समीपस्थ पेट के कार्सिनोमा वाले रोगियों में एक उपचारात्मक प्रक्रिया का मौका हो। प्लीहा और स्प्लेनिक हिलेर नोड्स की लकीर को केवल पेट के अधिक घुमावदार / पेट की दीवार पर स्थित समीपस्थ पेट के ट्यूमर के साथ रोगियों में विचार किया जाना चाहिए, जो प्लीहा की नली के करीब होती है, जहां स्प्लेनिक हिलर नोडल भागीदारी की घटना अधिक होने की संभावना है।

कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी[4]

  • पेरीओपरेटिव कॉम्बिनेशन कीमोथेरेपी पूरे यूके और अधिकांश यूरोप में स्थानीय गैस्ट्रिक कैंसर की देखभाल का मानक बन गया है।
  • सर्जरी के बाद रेडियोथेरेपी के बिना एडजुवेंट कीमोथेरेपी वर्तमान में यूके में मानक प्रक्रिया नहीं है, लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों में मददगार हो सकती है, खासकर उन लोगों में, जिनके पास नवजागुंत कीमोथेरेपी नहीं है।
  • पोस्टऑपरेटिव केमोरेडियोथेरेपी भी वर्तमान मानक यूके अभ्यास नहीं है, लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों में लाभ का हो सकता है।
  • इंट्रापेरिटोनियल कीमोथेरेपी जांच योग्य बनी हुई है।
  • 5-एफयू सबसे प्रभावी रसायन चिकित्सा एजेंट है। अन्य एजेंटों के साथ 5-फ्लूरोरासिल (5-फू) का संयोजन एकल एजेंट उपचार से बेहतर है। विभिन्न संयोजनों की खोज की जा रही है, जिनमें से यूके में एपिरूबिसिन और सिस्प्लैटिन सबसे अधिक उपयोग किए जाते हैं।

प्रशामक देखभाल

  • देखभाल के लिए एक बहु-विषयक दृष्टिकोण आवश्यक है।
  • बाधा, दर्द या रक्तस्राव के लिए अक्सर उपशामक देखभाल की आवश्यकता होती है और इसमें दवाओं, सर्जरी और रेडियोथेरेपी का विवेकपूर्ण उपयोग शामिल होता है।
  • स्थानीय रूप से उन्नत और / या मेटास्टेटिक रोग के लिए उपचारात्मक कीमोथेरेपी जीवन और अस्तित्व लाभ की गुणवत्ता प्रदान करती है। विभिन्न संयोजनों की खोज की जा रही है, जिसमें एपिरुबिसिन, सिस्प्लैटिन और 5-एफयू (ईसीएफ) के निरंतर जलसेक और ऑक्सिप्लिप्टिन और कैपेसिटाबाइन के साथ एपिरुबिसिन शामिल हैं। Capecitabine अब उन्नत गैस्ट्रिक कैंसर के उपशामक उपचार के लिए एक 'प्लैटिन' दवा के साथ संयोजन में नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सिलेंस (NICE) द्वारा समर्थित है।[10]। कीमोथेरेपी के साथ स्थानीय रूप से उन्नत बीमारी के पूर्व-ऑपरेटिव डाउनस्टेज पहले के अक्षम कैंसर के प्रभाव को सक्षम कर सकते हैं।
  • वर्तमान में दूसरी-पंक्ति कीमोथेरेपी की सिफारिश करने के लिए कोई संकेत नहीं है। एक नैदानिक ​​परीक्षण के संदर्भ में इसकी भूमिका बनी रहनी चाहिए। प्रथम-पंक्ति कीमोथेरेपी की विफलता के बाद दूसरी-पंक्ति प्रशामक कीमोथेरेपी अभी भी जांच योग्य है, लेकिन फोलिनिक एसिड, 5-एफयू और ऑक्सिप्लिप्टिन, या एपिरूबिसिन के बिना या डोकैटैक्सेल के संयोजन ने महत्वपूर्ण लाभ का प्रदर्शन किया है।
  • Trastuzumab, Cisplatin और capecitabine या 5-FU के साथ संयोजन में, NICE द्वारा पेट या गैस्ट्रो-ओओसोफेगल जंक्शन के एक निश्चित प्रकार के मेटास्टैटिक एडेनोकार्सिनोमा वाले रोगियों में उपयोग के लिए समर्थन किया गया है (जिनके पास एंटीजन HER2 के उच्च स्तर हैं) उनके मेटास्टेटिक रोग के लिए पूर्व उपचार नहीं मिला[11].
  • डिस्टल बाधा वाले ट्यूमर से उपप्रकार गैस्ट्रेक्टोमी या गैस्ट्रोजेन्जोस्टोमी से लाभ हो सकता है। गैस्ट्रिक कार्डिया ट्यूमर के स्टेंटिंग से डिस्फेगिया से राहत मिलती है।
  • एंडोस्कोपिक लेजर थेरेपी अनैच्छिक अवरोध में मदद कर सकती है या रक्तस्राव के घावों को नियंत्रित कर सकती है।
  • रक्त का आधान रोगसूचक रक्ताल्पता के लिए उपयुक्त हो सकता है।
  • एनोरेक्सिया के प्रबंधन के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या मेओस्ट्रोल एसीटेट पर विचार किया जाना चाहिए[12].
  • सीलिएक प्लेक्सस तंत्रिका ब्लॉक प्रतिरोधी दर्द को नियंत्रित करने में प्रभावी हो सकता है[13].
  • शोध चरण में वर्तमान में उपचारात्मक तकनीकों में फोटोडायनामिक थेरेपी, आर्गन प्लाज्मा थेरेपी, इथेनॉल इंजेक्शन और विकिरण और स्टेंटिंग संयुक्त शामिल हैं।

रोग का निदान[14]

उक में:

  • कुल मिलाकर जीवित रहने की दर 15% है।
  • 11% लोग कम से कम दस साल तक जीवित रहते हैं।
  • छोटे लोग अधिक समय तक जीवित रहते हैं। 50 से कम उम्र के लोगों के लिए पांच साल की जीवित रहने की दर 70 से अधिक लोगों के लिए 5-12% की तुलना में 16-22% है।

अमेरिकी अध्ययनों से पता चलता है कि एशियाई लोगों में एक बेहतर रोग का निदान है।

निवारण[4, 15]

  • गैस्ट्रिक कैंसर की घटनाओं को कम करने के लिए, फल और सब्जियों के उच्च आहार के साथ एक आहार (प्रति दिन कम से कम पांच सर्विंग), धूम्रपान बंद करने और अत्यधिक शराब सेवन में कमी की संभावना है, हालांकि अभी तक साबित नहीं हुई है। विटामिन की खुराक का कोई प्रभाव नहीं है।
  • मोटापे पर नियंत्रण एक महत्वपूर्ण कारक होने की संभावना है।
  • बैरेट के अन्नप्रणाली और अपच की जांच में निगरानी एंडोस्कोपी की उपयोगिता की पुष्टि की जानी है।
  • एच। पाइलोरी उन्मूलन महत्वपूर्ण होने की संभावना है लेकिन गैस्ट्रो-ओसोफेगल कैंसर पर इसका प्रभाव निर्धारित किया जाना है
  • COX-2 गैस्ट्रिक कार्सिनोमा के लिए एक बायोमार्कर हो सकता है और गैस्ट्रिक बायोप्सी में इसकी माप एक उपयोगी माध्यमिक निवारक रणनीति हो सकती है। विडंबना यह है कि एस्पिरिन, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं और अन्य COX-2 अवरोधक गैस्ट्रिक कार्सिनोमा को रोकने में फायदेमंद हो सकते हैं लेकिन आगे के शोध की आवश्यकता है।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • गैस्ट्रोएंटरोलॉजी के ब्रिटिश सोसायटी

  • गैस्ट्रिक कैंसर: निदान उपचार और अनुवर्ती के लिए ईएसएमओ-ईएसएसओ-एस्ट्रो क्लिनिकल प्रैक्टिस दिशानिर्देश; मेडिकल ऑन्कोलॉजी और अन्य के लिए यूरोपीय सोसायटी (2013)

  • थरमूर्ति एसजी, चौड्री एमए, होचहॉज़र डी, एट अल; गैस्ट्रिक कैंसर का निदान और प्रबंधन। बीएमजे। 2013 नवंबर 4347: f6367। doi: 10.1136 / bmj.f6367

  1. 2012 में पेट के कैंसर का अनुमान, मृत्यु दर और व्यापकता; कैंसर, विश्व स्वास्थ्य संगठन पर अनुसंधान के लिए अंतर्राष्ट्रीय एजेंसी

  2. पेट के कैंसर की घटना के आँकड़े; कैंसर रिसर्च यूके

  3. ब्रेनर एच, रोथेनबैकर डी, अरंड्ट वी; पेट के कैंसर की महामारी विज्ञान। तरीके मोल ब्योल। 2009472: 467-77। doi: 10.1007 / 978-1-60327-492-0_23।

  4. Oesophageal और गैस्ट्रिक कैंसर के प्रबंधन के लिए दिशानिर्देश; गैस्ट्रोएंटरोलॉजी की ब्रिटिश सोसायटी (जून 2011)

  5. एक्सन ए; प्रारंभिक अवस्था में गैस्ट्रिक कैंसर के लक्षण और निदान। बेस्ट प्रैक्टिस रेस क्लीन गैस्ट्रोएंटेरोल। 200,620 (4): 697-708।

  6. पेंटर एसजे, ओ'फ्लागन एच, ब्रंबल एमजी, एट अल; एंटीसिट्रेटरी ड्रग थेरेपी का अनुभवजन्य उपयोग ऊपरी एलिमेंट फार्माकोल थेरेपी के निदान में देरी करता है। 2004 मई 119 (9): 981-8।

  7. संदिग्ध कैंसर के लिए रेफरल; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (2005)

  8. मैके एस, हेस टी, येओ ए; गैस्ट्रिक कैंसर का प्रबंधन। ऑस्ट फैमिशियन। 2006 अप्रैल 35 (4): 208-11।

  9. लेपेज सी, संत एम, वर्डेचिया ए, एट अल; गैस्ट्रिक कैंसर के संक्रमण और लंबे समय तक जीवित रहने के बाद ऑपरेटिव मोर्टेलिटी ब्र जे सर्जन। 2010 Feb97 (2): 235-9।

  10. गैस्ट्रिक कैंसर (उन्नत) - कैपिसिटाबाइन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन दिशानिर्देश, जुलाई 2010

  11. HER2 पॉजिटिव मेटास्टेटिक गैस्ट्रिक कैंसर के उपचार के लिए Trastuzumab; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन दिशानिर्देश, नवंबर 2010

  12. एनोरेक्सिया और कैचेक्सिया; इंटरनेशनल नेटवर्क फॉर कैंसर ट्रीटमेंट एंड रिसर्च, 2009

  13. कम्बडकोन ए, ट्रेटी ए, गेरविस डीए, एट अल; सीटी-निर्देशित सीलिएक प्लेक्सस न्यूरोलिसिस: शरीर रचना विज्ञान, संकेत, तकनीक, रेडियोग्राफ़िक्स की समीक्षा। 2011 अक्टूबर 31 (6): 1599-621।

  14. पेट के कैंसर के लिए सांख्यिकी और दृष्टिकोण; कैंसर रिसर्च यूके

  15. नकली के.एम.; समीक्षा लेख: महामारी विज्ञान और गैस्ट्रिक कैंसर की रोकथाम। Aliment फार्माकोल वहाँ। 2014 अगस्त 40 (3): 250-60। doi: 10.1111 / apt.12814। इपब 2014 जून 10।

सांस की तकलीफ और सांस की तकलीफ Dyspnoea

विपुटीय रोग