महाधमनी विच्छेदन

महाधमनी विच्छेदन

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महाधमनी विच्छेदन

  • महामारी विज्ञान
  • जोखिम
  • वर्गीकरण
  • प्रदर्शन
  • विभेदक निदान
  • जांच
  • प्रबंध
  • जटिलताओं
  • रोग का निदान
  • निवारण

महाधमनी विच्छेदन को इंट्राम्यूरल रक्तस्राव द्वारा उकसाए गए महाधमनी की दीवार की औसत दर्जे की परत के विघटन के रूप में परिभाषित किया गया है, जिसके परिणामस्वरूप महाधमनी की दीवार की परतें अलग हो जाती हैं और बाद में संचार के बिना या एक सच्चे लुमेन और एक झूठी लुमेन का गठन होता है। एक्यूट महाधमनी विच्छेदन (शुरुआत के 14 दिन से कम) उपकेंद्र (15-90 दिन) और पुरानी महाधमनी विच्छेदन (90 दिनों से अधिक) से अलग है।[1]

महाधमनी विच्छेदन की प्रस्तुति काफी परिवर्तनशील हो सकती है। यह बनाने के लिए एक आसान निदान नहीं है और संदेह के सूचकांक की आवश्यकता है।

महामारी विज्ञान

घटना प्रति वर्ष लगभग 3-4 प्रति 100,000 है।[2]

  • महाधमनी विच्छेदन महाधमनी को प्रभावित करने वाला सबसे आम आपातकाल है।
  • पुरुष: महिला अनुपात भिन्न होता है - एक अध्ययन में, लगभग 70% मामले पुरुषों में थे।
  • यह 50-70 की उम्र के बीच सबसे आम है, जो 40 साल की उम्र से कम है।
  • बच्चों में महाधमनी विच्छेदन बहुत दुर्लभ है, लेकिन यह महाधमनी के समन्वय के साथ रिपोर्ट किया गया है।

जोखिम

विच्छेदन वाले लगभग 50-75% रोगियों में उच्च रक्तचाप या पिछले निदान के प्रमाण होंगे।[2] अन्य जोखिम कारकों में धूम्रपान और बढ़ा हुआ कोलेस्ट्रॉल शामिल हैं। सबसे आम जोखिम कारक उच्च रक्तचाप है। अन्य जोखिम वाले कारकों में पहले से मौजूद महाधमनी रोग या महाधमनी वाल्व रोग, महाधमनी रोगों का पारिवारिक इतिहास, हृदय शल्य चिकित्सा का इतिहास, सिगरेट धूम्रपान और प्रत्यक्ष कुंद छाती आघात और अंतःशिरा दवाओं का उपयोग (जैसे, कोकीन और एम्फ़ेटामाइन) शामिल हैं।[1]

इनहेरिट किए गए जोखिमों में मार्फान सिंड्रोम, एहलर्स-डानलोस सिंड्रोम और पारिवारिक वक्षीय महाधमनी धमनीविस्फार टाइप 1 और टाइप 2 शामिल हैं।[3, 4] जन्मजात बाइसीपिड महाधमनी वाल्व भी एक जोखिम है।

वर्गीकरण[5]

आम उपयोग में स्टैनफोर्ड वर्गीकरण प्रकार ए और प्रकार बी में विघटन को वर्गीकृत करता है:

  • टाइप ए में आरोही महाधमनी (डेबैकी प्रकार I और II) शामिल हैं।
  • टाइप बी में आरोही महाधमनी (डीबैकी टाइप III) शामिल नहीं है।

DeBakey वर्गीकरण में विघटन को वर्गीकृत किया गया है:

  • टाइप I: महाधमनी, महाधमनी चाप और अवरोही महाधमनी।
  • टाइप II: केवल आरोही महाधमनी।
  • टाइप III: बाएं उपक्लावियन के लिए महाधमनी के बाहर उतरना।

प्रदर्शन

महाधमनी विच्छेदन छाती में दर्द, महाधमनी regurgitation, मायोकार्डियल इस्किमिया, दिल की विफलता, फुफ्फुस बहाव, बेहोशी, न्यूरोलॉजिकल लक्षण (जैसे, तीव्र पक्षाघात, ऊपरी या निचले अंग इस्कीमिक न्यूरोपैथी), मेसेंटेरिक इस्किमिया और तीव्र गुर्दे की चोट के साथ हो सकता है।[1]

महाधमनी विच्छेदन अक्सर दो चरणों में प्रस्तुत करता है:

  • गंभीर दर्द और नाड़ी हानि के साथ पहली घटना के बाद, रक्तस्राव बंद हो जाता है।
  • दूसरी घटना तब शुरू होती है जब दबाव एक महत्वपूर्ण सीमा से अधिक हो जाता है और टूटना होता है, या तो कार्डिक टैम्पोनेड के साथ पेरिकार्डियम में या फुफ्फुस स्थान या मीडियास्टिनम में।

पेरीकार्डियम, फुफ्फुस स्थान और / या मीडियास्टीनम में द्रव का अतिरेक अत्यावश्यकता की मांग करता है। अचानक मृत्यु असामान्य नहीं है।

संकेत और लक्षण

  • विशिष्ट रोगी अपने 60 के दशक में उच्च रक्तचाप और अचानक सीने में दर्द के साथ एक आदमी है।
  • महाधमनी विच्छेदन के साथ रोगियों के बहुमत, छाती या पीठ के अचानक गंभीर दर्द के साथ, शास्त्रीय रूप से 'तेजस्वी' के रूप में वर्णित है।
  • हालांकि, कुछ छाती, पीठ या कमर में हल्के दर्द का वर्णन कर सकते हैं, और ऐसे मामलों को मस्कुलोस्केलेटल के रूप में खारिज करना आसान है।
  • उच्च रक्तचाप।

दर्द के बारे में कई महत्वपूर्ण विशेषताएं हैं:

  • महाधमनी विच्छेदन में, दर्द की शुरुआत में दर्द होता है और शुरुआत के समय अधिकतम होता है। इसके विपरीत, तीव्र रोधगलन से जुड़ा दर्द धीरे-धीरे शुरू होता है और समय के साथ तीव्रता में लाभ होता है। यह आमतौर पर अधिक दमनकारी और नीरस है।
  • दर्द विच्छेदन के रूप में आगे बढ़ता है। यह भी बहुत महत्वपूर्ण है।
  • समीपस्थ विच्छेदन में, दर्द आमतौर पर रेट्रोस्टेरल है; हालांकि, बाहर के विघटन के साथ स्थान स्कैपुला और पीठ के बीच होता है। उच्च रक्तचाप आम तौर पर डिस्टल महाधमनी विच्छेदन के साथ जुड़ा हुआ है।
  • हालांकि उद्धत शास्त्रीय वर्णन है, दर्द के रूप में वर्णित है तेज़ फाड़ने, तेजस्वी या छुरा घोंपने की तुलना में अधिक बार।

अन्य लक्षण जो हो सकते हैं, विदारक प्रक्रिया द्वारा छोटी धमनियों के रोके जाने का एक सीधा परिणाम है:

  • कोरोनरी धमनियों की भागीदारी के कारण एनजाइना।
  • रीढ़ की धमनियों के शामिल होने के कारण पैरापेलिया।
  • डिस्टल एओर्टिक अटैचमेंट के कारण लिम्ब इचिमिया है।
  • कैरोटिड धमनी की भागीदारी के कारण न्यूरोलॉजिकल घाटा।
  • पल्स की कमी शुरू में मौजूद हो सकती है, विकसित हो सकती है, या क्षणिक रूप से हो सकती है। शरीर के दाएं और बाएं तरफ के अंगों में रक्तचाप में अंतर होता है।

विभेदक निदान

  • एसटी उत्थान के साथ और बिना तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम।
  • विच्छेदन के बिना महाधमनी regurgitation।
  • विच्छेदन के बिना महाधमनी धमनीविस्फार।
  • मस्कुलोस्केलेटल दर्द।
  • Pericarditis।
  • मीडियास्टिनल ट्यूमर।
  • Pleuritis।
  • फुफ्फुसीय अंतःशल्यता।
  • पित्ताशय।
  • एथेरोस्क्लोरोटिक या कोलेस्ट्रॉल का आघात।

सबसे महत्वपूर्ण अंतर निदान मायोकार्डियल रोधगलन है जो महाधमनी विच्छेदन के साथ सह-अस्तित्व में हो सकता है। महाधमनी विच्छेदन मौजूद होने पर थ्रोम्बोलिसिस अच्छी तरह से घातक साबित हो सकता है।

महाधमनी इंट्राम्यूरल हेमेटोमा रोगजनक रूप से अलग है जिसमें कोई अंतरंग आंसू नहीं है। हालांकि, नैदानिक ​​पाठ्यक्रम और मृत्यु दर दो स्थितियों में समान हैं। हेमटोमा इंटिमा के माध्यम से टूट सकता है, ठेठ विच्छेदन में विकसित होने के लिए।

जांच

अक्सर पहली समस्या मायोकार्डियल रोधगलन से महाधमनी विच्छेदन को भेद करना है। दोनों स्थितियों में मौजूद हो सकता है यदि विच्छेदन में कोरोनरी ओस्टियम शामिल है। इस कारण से, ईसीजी बहुत महत्वपूर्ण है।

ईसीजी

  • यदि यह मौजूद है तो तीव्र रोधगलन का ईसीजी संकेत होगा और इससे थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी हो सकती है।
  • कोरोनरी भागीदारी के एक तिहाई रोगियों में एक सामान्य ईसीजी मौजूद होता है और इनमें से अधिकांश रोगियों में एसटी-टी खंड परिवर्तन होता है।
  • टाइप ए विच्छेदन वाले लगभग 20% रोगियों में तीव्र इस्किमिया या तीव्र मायोकार्डियल रोधगलन का ईसीजी प्रमाण होता है।

इमेजिंग

थायरॉबोलिटिक थेरेपी शुरू होने से पहले संदिग्ध महाधमनी रोग और इस्किमिया के ईसीजी सबूत के साथ किसी को भी नैदानिक ​​इमेजिंग होना चाहिए, हालांकि अगर सिर्फ मायोकार्डियल रोधगलन है, तो जल्द ही थ्रोम्बोलिसिस बेहतर शुरू हो जाता है। नैदानिक ​​इमेजिंग को मायोकार्डियल इस्किमिया के साथ पेश करने वाले सभी रोगियों में नहीं किया जा सकता है, और थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी का गलत प्रशासन सामयिक रोगी में अपरिहार्य हो सकता है जो बाद में महाधमनी विच्छेदन पाया जाता है।

  • सीएक्सआर अकेले ही महाधमनी विच्छेदन को बाहर करने के लिए अपर्याप्त है।
  • Transthoracic / transoesophageal अल्ट्रासाउंड साइट और विच्छेदन की सीमा का संकेत देगा।
  • सीटी स्कैन का उपयोग निदान की पुष्टि करने के लिए किया जा सकता है लेकिन जटिलताओं और रोग का निदान करने में कम सहायक है।
  • एमआरआई स्कैनिंग निदान की पुष्टि करेगा, अन्य वाहिकाओं की भागीदारी की पहचान करेगा और स्कैनिंग में कमी के साथ तेजी से उपयोगी होगा, और बेहतर पहुंच के साथ। सभी इमेजिंग तौर तरीकों में महाधमनी विच्छेदन के लिए इसकी सबसे अच्छी संवेदनशीलता (98%) और विशिष्टता (98%) है।[2]
  • रंग प्रवाह डॉपलर महाधमनी regurgitation का आकलन करने के लिए उपयोगी है।

मल्टीऑर्गन विफलता मृत्यु का एक प्रमुख कारण है और पेट की धमनियों में बिगड़ा हुआ प्रवाह से परिणाम है। खराब गुणवत्ता वाली छवियों के कारण अल्ट्रासाउंड सीमित मूल्य का है। महाधमनी और intravascular अल्ट्रासाउंड प्रकट हो सकता है:

  • एक शाखा धमनी के स्थैतिक संकुचन।
  • शाखा धमनी की गतिशील संकीर्णता।

दोनों तंत्र अलग-अलग स्तरों पर एक साथ मौजूद हो सकते हैं। इन तंत्रों की पहचान करने के लिए एंजियोग्राफी आवश्यक हो सकती है, क्योंकि एमआरआई या सीटी छवियों की व्याख्या मुश्किल हो सकती है। महाधमनी की साइड शाखाओं जैसे कि सीलिएक धमनी, मेसेन्टेरिक धमनियों या वृक्क धमनियों का समावेश इंट्रावास्कुलर अल्ट्रासाउंड के साथ किया जा सकता है।

डिस्टल आंसू (फिर से प्रवेश) के बिना महाधमनी विच्छेदन में महाधमनी पूरी तरह से बाधित हो सकती है क्योंकि सही लुमेन झूठे लुमेन द्वारा संकुचित होता है। यह सीटी या एमआरआई पर दिखाई देगा। कोलेटरल प्रवाह सहित पूर्ण शारीरिक स्थिति को प्रदर्शित करने के लिए एंजियोग्राफी आवश्यक है। भविष्य में, MRI एंजियोग्राफी पारंपरिक एंजियोग्राफी की जगह ले सकती है।

प्रबंध

सामान्य उपाय

  • अंतःशिरा पहुंच।
  • पर्याप्त एनाल्जेसिया - जैसे, मॉर्फिन।
  • एक गहन देखभाल इकाई या उच्च निर्भरता इकाई में स्थानांतरण।
  • आगे के नुकसान को कम करने के लिए सभी मामलों में उच्च रक्तचाप को आक्रामक रूप से प्रबंधित किया जाना चाहिए। उद्देश्य 100 और 120 मिमी एचजी के बीच एक सिस्टोलिक दबाव है।
  • अंतःशिरा बीटा-ब्लॉकर्स आमतौर पर नियोजित होते हैं, क्योंकि वे वेंट्रिकुलर संकुचन के बल को भी कम करते हैं। यदि वासोडिलेटर का उपयोग किया जाता है, तो उन्हें बीटा-ब्लॉकर्स के साथ जोड़ा जाना चाहिए।
  • रक्त के स्राव के कारण रक्त की हानि के प्रमाण हो सकते हैं। रक्त और दवाओं के प्रशासन के लिए अलग-अलग लाइनों की आवश्यकता होती है।

सर्जरी

सर्जिकल हस्तक्षेप में स्टेंट या ग्राफ्ट को महाधमनी में रखना शामिल हो सकता है, लेकिन सटीक आकलन सबसे पहले आवश्यक है, क्योंकि इसमें प्रवेश, पुन: प्रवेश और कई आँसू हो सकते हैं।

तीव्र प्रकार ए (प्रकार I और II) विच्छेदन के लिए, सर्जरी का उद्देश्य महाधमनी टूटना और पेरिकार्डियल टैम्पोनैड को रोकने और महाधमनी regurgitation को राहत देने के लिए है।[6]कोरोनरी धमनियों के पुन: आरोपण के साथ या बिना आरोही महाधमनी में एक समग्र ग्राफ्ट का प्रत्यारोपण किया जाता है। या तो कुल महाधमनी चाप प्रतिस्थापन या आंशिक या हेमार्च प्रतिस्थापन पर विचार किया जा सकता है।[7, 8]

टाइप बी महाधमनी विच्छेदन के लिए, इष्टतम चिकित्सा उपचार के अलावा थोरैसिक एंडोवस्कुलर महाधमनी की मरम्मत (TEVAR) बेहतर पांच साल की महाधमनी-विशिष्ट अस्तित्व और विलंबित रोग प्रगति के साथ जुड़ा हुआ है। हालांकि, खुली मरम्मत में अभी भी एक महत्वपूर्ण भूमिका है, क्योंकि एंडोवस्कुलर मरम्मत सभी रोगियों में लागू नहीं है और इस तकनीक के स्थायित्व के बारे में चिंताएं बनी हुई हैं। अकेले मेडिकल थेरेपी की तुलना में TEVAR को महाधमनी रीमॉडेलिंग और महाधमनी-विशिष्ट अस्तित्व दर के बारे में अधिक अनुकूल परिणाम लगता है।[10]

क्रोनिक महाधमनी विघटन[1]

केवल अवरोही महाधमनी की भागीदारी वाले रोगियों को चिकित्सा चिकित्सा और नियमित नैदानिक ​​और अल्ट्रासाउंड फॉलो-अप के साथ रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जा सकता है। सर्जरी पैरापलेजिया के एक महत्वपूर्ण जोखिम से जुड़ी हुई है, लेकिन विच्छेदन की प्रगति के सबूत होने पर विचार किया जाना चाहिए। मरम्मत या तो ओपन सर्जिकल तकनीक से हो सकती है या एंडोवस्कुलर दृष्टिकोण से बढ़ सकती है। यदि महाधमनी वाल्व शामिल है, तो इसे resuspension या प्रतिस्थापन की आवश्यकता हो सकती है।

जटिलताओं

महाधमनी विच्छेदन से उत्पन्न होने वाली समस्याएं साइट और भागीदारी की सीमा और अगर और जहां झूठी लुमेन टूटना पर निर्भर करती हैं। विच्छेदन महाधमनी शाखाओं के रोड़ा के परिणामस्वरूप हो सकता है, जिसके परिणामस्वरूप आपूर्ति किए गए अंगों को नुकसान हो सकता है। वृक्क, इलियाक, स्पाइनल या कोरोनरी धमनियों का रोड़ा हो सकता है। झूठे लुमेन का टूटना महाधमनी में वापस हो सकता है, या बाह्य रूप से मीडियास्टिनम या पेरिकार्डियम में हो सकता है।

  • हाइपोटेंशन एक खराब रोग का संकेत देता है, क्योंकि यह कार्डिएक टैम्पोनड या मायोकार्डियल रोधगलन के कारण हो सकता है।
  • महाधमनी regurgitation के कारण 50% में महाधमनी डायस्टोलिक बड़बड़ाहट होती है। व्यापक नाड़ी दबाव अनुपस्थित हो सकता है।
  • दर्द की अवधि के बाद, हृदय की विफलता सकल महाधमनी regurgitation से हो सकता है।
  • कार्डियक टैम्पोनैड हाइपोटेंशन और सिंकोप का कारण बन सकता है। पेरिकार्डियल भागीदारी के संकेत जैसे कि पेरिकार्डियल घर्षण रगड़, गले में शिरापरक विरूपण या एक विरोधाभासी नाड़ी का सुझाव है कि सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हो सकती है।
  • कभी-कभी pyrogens को महाधमनी की दीवार से छोड़ा जा सकता है और pyrexia का कारण बन सकता है जो भ्रामक होगा।
  • मेसेन्टेरिक मैपरफ्यूजन एक खराब रोगनिरोधी बीमारी से जुड़ा हुआ है।[11]
  • सीलिएक धमनी के शामिल होने से लगातार पेट में दर्द, तीव्र चरण प्रोटीन की ऊंचाई और लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज की वृद्धि हो सकती है।
  • क्षणिक नाड़ी अंतर ब्रैचियोसेफेलिक या सबक्लेवियन धमनियों की भागीदारी का सुझाव देता है।
  • एक बेहतर वेना कावा बाधा सिंड्रोम देखा जा सकता है।
  • जब विच्छेदन में डिस्टल महाधमनी शामिल होती है, तो इसमें अक्सर गुर्दे की धमनियां शामिल होती हैं। तत्काल मरम्मत की आवश्यकता है। मूत्र उत्पादन को बारीकी से देखा जाना चाहिए और इसके लिए कैथीटेराइजेशन की आवश्यकता होती है। तरल पदार्थ संतुलन की निगरानी करें और एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम (एसीई) अवरोधकों के साथ हाइपोटेंशन से सावधान रहें।

रोग का निदान

  • निदान मुश्किल है लेकिन मृत्यु दर अधिक है और घंटे से बढ़ता है।
  • टूटना भयावह है और महाधमनी टूटना में 80% मृत्यु दर है।
  • अस्पताल पहुंचने से पहले 20% तक मर जाते हैं।[2]
  • उच्च रक्तचाप का प्रारंभिक हस्तक्षेप और नियंत्रण नाटकीय रूप से रोगनिदान में सुधार करता है।
  • पर्याप्त एंटीहाइपरेटिव थेरेपी के बावजूद, स्थिर प्रकार बी (आरोही महाधमनी को शामिल नहीं) के रोगियों के लिए लंबे समय तक रोग का निदान चार साल के भीतर 25-30% में एक महत्वपूर्ण महाधमनी धमनीविस्फार गठन और पांच से 50-80% से जीवित रहने की दर की विशेषता है 10 वर्षों में वर्ष और 30-60%।[12]
  • पिछले कुछ वर्षों में जीवन रक्षा में बहुत सुधार हुआ है।[13] सर्जरी के बिना आरोही महाधमनी की भागीदारी वाले रोगियों के लिए रोग का निदान खराब है। यद्यपि सफल सर्जरी से जीवित रहने की संभावना बहुत बढ़ जाती है, लेकिन महत्वपूर्ण ऑपरेटिव मृत्यु दर बनी हुई है।
  • देर से होने वाली मौतें आमतौर पर महाधमनी के फटने के कारण होती हैं।

निवारण

मारफान सिंड्रोम और इहलर्स-डानलोस सिंड्रोम जैसी विरासत में मिली बीमारियों के शिकार रोगियों के प्रबंधन में शामिल होना चाहिए:

  • आवधिक महाधमनी व्यास स्क्रीनिंग।
  • आजीवन बीटा-नाकाबंदी।
  • पतला होने पर महाधमनी जड़ के रोगनिरोधी प्रतिस्थापन पर विचार।
  • शारीरिक गतिविधि का मध्यम प्रतिबंध।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  1. महाधमनी रोगों के निदान और उपचार पर दिशानिर्देश; कार्डियोलॉजी की यूरोपीय सोसायटी (2014)।

  2. थरमूर्ति एसजी, कार्थिकसलिंगम ए, पैटरसन बीओ, एट अल; महाधमनी विच्छेदन का निदान और प्रबंधन। बीएमजे। 2011 जनवरी 11344: d8290। doi: 10.1136 / bmj.d8290

  3. महाधमनी एन्यूरिज्म, फैमिलियल थोरैसिक 1, एएटी 1; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  4. महाधमनी एन्यूरिज्म, फैमिलियल थोरैसिक 2, एएटी 2; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  5. Criado FJ; महाधमनी विच्छेदन: एक 250 साल का परिप्रेक्ष्य। टेक्स हार्ट इंस्टेंस जे। 201138 (6): 694-700।

  6. कूपर डीजी, वलश एसआर, सआदत यू, एट अल; मारफान सिंड्रोम में वक्ष महाधमनी का इलाज: सर्जरी या TEVAR? जे एंडोवस्क थेर। 2009 फ़रवरी 16 (1): 60-70।

  7. ली बी, मा डब्ल्यूजी, लियू वाईएम, एट अल; क्या विस्तारित आर्क रिप्लेसमेंट तीव्र प्रकार की महाधमनी विच्छेदन के लिए उचित है? इंटर कार्डियोवस्क थोरैक सर्जक। 2015 Jan20 (1): 120-6। doi: 10.1093 / icvts / ivu323। एपूब 2014 अक्टूबर 3।

  8. कोमात्सु के, ताकानो टी, तरासाकी टी, एट अल; बुजुर्ग रोगियों में तीव्र प्रकार के महाधमनी विच्छेदन के सर्जिकल परिणाम। एन थोरैक सर्वे। 2014 मई 97 (5): 1576-81। doi: 10.1016 / j.athoracsur.2014.01.045 एपूब 2014 मार्च 15।

  9. मौलकिस केजी, माइलोनस एसएन, डेलिनास I, एट अल; जटिल और जटिल तीव्र प्रकार बी विच्छेदन का प्रबंधन। एक व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। एन कार्डियोथोरैक सर्ज। 2014 मई 3 (3): 234-46। doi: 10.3978 / j.issn.2225-319X.2014.05.08।

  10. परेरा एनके, गैल्विन एसडी, सीवनयागम एस, एट अल; मेसेन्टेरिक मालपरफ्यूजन के साथ तीव्र प्रकार का महाधमनी विच्छेदन। इंटर कार्डियोवस्क थोरैक सर्जक। 2014 अगस्त 19 (2): 290-4। doi: 10.1093 / icvts / ivu127। एपूब 2014 अप्रैल 28।

  11. Luebke T, Brunkwall J; टाइप बी महाधमनी विच्छेदन: रोगनिवारक कारकों की समीक्षा और उपचार विकल्पों का मेटा-विश्लेषण। एओर्टा (स्टैमफोर्ड)। 2014 दिसंबर 12 (6): 265-78। doi: 10.12945 / j.aorta.2014.14-040। eCollection 2014 दिसंबर।

  12. वेस्टबाय एस, बर्टोनी जीबी; पचास साल की थोरैसिक महाधमनी सर्जरी: सबक सीखा और भविष्य की दिशा। एन थोरैक सर्वे। 2007 Feb83 (2): S832-4

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