इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड्स

इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड्स

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इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड्स

  • सूचना शासन
  • विधान
  • सूचना सुरक्षा मानकों
  • जीपी रिकॉर्ड और सूचना शासन
  • क्लिनिकल कोड
  • सूचना प्रौद्योगिकी के लिए राष्ट्रीय कार्यक्रम
  • सारांश देखभाल रिकॉर्ड

सूचना शासन

कागज या इलेक्ट्रॉनिक प्रारूप में एक चिकित्सा रिकॉर्ड रोगी के चिकित्सा इतिहास का एक लिखित खाता प्रदान करता है, जिसमें निदान, उपचार, कालानुक्रमिक प्रगति नोट और डिस्चार्ज सिफारिशों के बारे में जानकारी होती है। कानून, मानकों और मार्गदर्शन की एक पूरी छाप जिसे पिछले कुछ वर्षों में पहुंच, गोपनीयता और प्रकटीकरण के मुद्दों को कवर करने के लिए 'सूचना शासन' के रूप में जाना जाता है।[1]

इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड में संरचनात्मक और प्रक्रिया लाभ दिखाई देता है, लेकिन नैदानिक ​​परिणामों पर प्रभाव कम स्पष्ट है।[2]

विधान

स्वास्थ्य सूचना के निर्माण, भंडारण और साझाकरण को कवर करने वाले कानून के मुख्य टुकड़े हैं

  • आत्मविश्वास का सामान्य कानून कर्तव्य - गोपनीय रोगी की जानकारी का केवल खुलासा किया जा सकता है:
    • एक मरीज की सहमति के साथ; या
    • जहाँ इसे कानून (वैधानिक साधन या न्यायालय आदेश) की आवश्यकता या अनुमति है; या
    • जहां प्रकटीकरण द्वारा हासिल की गई सार्वजनिक भलाई गोपनीयता के व्यक्ति के अधिकार से बाहर निकल जाती है।
    हेल्थकेयर कमीशन, ऑडिट कमीशन और क्लिनिकल कमिशनिंग ग्रुप्स सहित कई निकायों के पास वैधानिक शक्तियां हैं, जिन्हें जानकारी के प्रकटीकरण की आवश्यकता हो सकती है।[3]
  • कंप्यूटर दुरुपयोग अधिनियम 1990 - कंप्यूटर रिकॉर्ड्स के अनधिकृत उपयोग, या अनधिकृत संशोधन से संबंधित अपराधों की एक श्रृंखला की पहचान करता है।[4] यह अधिनियम लागू हो सकता है जहां एक अनधिकृत तीसरे पक्ष द्वारा स्थानांतरित की जा रही जानकारी तक पहुंचता है। प्रवर्तन कठिन है और असामान्य मुकदमा चला सकता है, लेकिन प्रासंगिक हो सकता है जहाँ स्वीकृत उद्देश्यों के लिए अधिकृत कर्मचारियों के अलावा अन्य प्रणालियों का उपयोग किया जाता है।
  • स्वास्थ्य रिकॉर्ड अधिनियम 1990 तक पहुंच - मृत व्यक्ति के रिकॉर्ड तक पहुंच का योग्य अधिकार प्रदान करता है, जहां पहुंच प्राप्त करने वाले व्यक्ति को मृतक की संपत्ति में रुचि है। केवल 1 नवंबर 1991 के बाद बनाए गए रिकॉर्ड पर लागू होता है।[5]
  • डेटा संरक्षण अधिनियम 1998 - आठ सिद्धांत जो उन शर्तों को परिभाषित करते हैं जिनके तहत व्यक्तिगत डेटा के प्रसंस्करण (रिकॉर्डिंग, भंडारण, हेरफेर और ट्रांसमिशन सहित) को कानूनी रूप से स्वीकार्य होने के लिए निर्धारित किया जा सकता है। अधिनियम में एक विशेष खंड स्वास्थ्य सूचना की संवेदनशील प्रकृति और स्वास्थ्य पेशेवरों की जरूरतों को संबोधित करने के लिए है, जो आपस में उस जानकारी को संप्रेषित करते हैं। अधिनियम रोगियों को उनके मेडिकल रिकॉर्ड तक पहुंच का अधिकार देता है और इलेक्ट्रॉनिक और पेपर-आधारित रिकॉर्ड सिस्टम पर लागू होता है। अधिनियम के लिए आवश्यक है कि मरीजों को इस बात से अवगत कराया जाए कि उनका व्यक्तिगत डेटा कौन और किस उद्देश्य से देखेगा। यह नैदानिक ​​डेटा को एनएचएस प्रयोजनों के लिए साझा करने से नहीं रोकता है, लेकिन रोगियों से स्पष्ट सहमति प्राप्त करने के लिए अन्य उपयोगों की आवश्यकता हो सकती है (उदाहरण के लिए, धोखाधड़ी की जांच करने के लिए)।[6] आठ सिद्धांत बताते हैं कि जानकारी होनी चाहिए:
    • उचित और विधिपूर्वक संसाधित।
    • सीमित उद्देश्यों के लिए संसाधित।
    • पर्याप्त, प्रासंगिक और अत्यधिक नहीं।
    • सटीक।
    • से अधिक समय तक रखा जाना आवश्यक नहीं है।
    • विषयों के अधिकारों के अनुरूप संसाधित किया गया।
    • सुरक्षित।
    • पर्याप्त सुरक्षा के बिना देशों को हस्तांतरित नहीं किया गया।
  • सूचना अधिनियम 2000 की स्वतंत्रता - सार्वजनिक अधिकारियों द्वारा आयोजित जानकारी तक सार्वजनिक पहुंच प्रदान करता है। यह दो तरह से करता है:
    • सार्वजनिक प्राधिकरण अपनी गतिविधियों के बारे में कुछ जानकारी प्रकाशित करने के लिए बाध्य हैं; तथा
    • जनता के सदस्य सार्वजनिक अधिकारियों से जानकारी का अनुरोध करने के हकदार हैं।

इस अधिनियम में इंग्लैंड, वेल्स और उत्तरी आयरलैंड में एक सार्वजनिक प्राधिकरण और स्कॉटलैंड में स्थित यूके-व्यापी सार्वजनिक प्राधिकरणों द्वारा आयोजित की गई कोई भी दर्ज जानकारी शामिल है। स्कॉटलैंड के सार्वजनिक अधिकारियों द्वारा रखी गई सूचना स्कॉटलैंड के अपने फ्रीडम ऑफ इंफॉर्मेशन (स्कॉटलैंड) अधिनियम 2002 द्वारा कवर की जाती है।

  • इलेक्ट्रॉनिक संचार अधिनियम 2000 - उन मामलों में इलेक्ट्रॉनिक साधनों द्वारा नुस्खे के निर्माण और प्रसारण की अनुमति देता है जहां निर्दिष्ट शर्तें पूरी होती हैं।[8]
  • मानव अधिकार अधिनियम 1998 - मानवाधिकारों के यूरोपीय सम्मेलन पर आधारित। 15 लेखों में से, GPs के लिए सबसे अधिक प्रासंगिक अनुच्छेद 8 है जो गोपनीयता के लिए सम्मान का अधिकार प्रदान करता है जिसे केवल लोकतांत्रिक राज्य में आवश्यक माना जाने पर कानून के अनुसार अलग रखा जा सकता है। सरकार की सलाह है कि इस अधिकार का पूरी तरह से सम्मान किया जाए जहां डेटा संरक्षण अधिनियम 1998 और आम कानून विश्वास का अनुपालन हो।[9]
  • मानसिक क्षमता अधिनियम 2005 - यह 2007 में अधिनियमित किया गया था। यह उन स्थितियों में प्रासंगिक है जहां एक रोगी जो मानसिक स्वास्थ्य क्षमता का अभाव है, उसने स्थायी शक्ति के वकील के साथ एक प्रतिनिधि नियुक्त नहीं किया है। ऐसी परिस्थितियों में, एक वरिष्ठ स्वास्थ्य पेशेवर में रोगी के सर्वोत्तम हित में कार्य करने की शक्ति होती है और इसमें सूचनाओं को साझा करना शामिल हो सकता है।[10]
  • चिकित्सा रिपोर्ट अधिनियम 1988 तक पहुंच - यह रोगियों को उनके बारे में चिकित्सा रिपोर्ट देखने की अनुमति देता है, रोजगार या बीमा प्रयोजनों के लिए, डॉक्टर द्वारा लिखित जिनके साथ वे आम तौर पर एक रोगी / चिकित्सक संबंध रखते हैं। आपूर्ति होने से पहले या बाद में छह महीने तक वे रिपोर्ट देख सकते हैं। रिपोर्ट तक पहुँच को दो परिस्थितियों में अस्वीकार किया जा सकता है - यदि रिपोर्ट करने वाले डॉक्टर को लगता है कि इसमें ऐसी जानकारी है जो रोगी को गंभीर मानसिक या शारीरिक नुकसान पहुँचा सकती है, या यदि इसमें किसी तीसरे पक्ष की जानकारी है, जिसने प्रकटीकरण के लिए सहमति नहीं दी है। यदि वे रिपोर्ट के किसी भी हिस्से से असहमत हैं, तो वे आपूर्ति किए जाने के लिए सहमति वापस ले सकते हैं, सहमत गलतियों को बदलने के लिए कहें, या आवश्यकता है कि उनके विचार और रिपोर्टिंग डॉक्टर के बीच के मतभेदों को रेखांकित करते हुए एक नोट जोड़ा जाए।[11]
  • आतंकवाद अधिनियम 2000 - इस अधिनियम की धारा 19 स्वास्थ्य पेशेवरों पर प्रासंगिक व्यक्तिगत स्वास्थ्य जानकारी का खुलासा करने के लिए एक वैधानिक दायित्व रखती है जहां उनका मानना ​​है कि अधिनियम के तहत अपराध किया गया है। इसके अलावा, अगर इस मार्गदर्शन के तहत गंभीर संगठित अपराध एजेंसी को जानकारी का खुलासा किया जाता है, तो प्रकटीकरण गंभीर संगठित अपराध और पुलिस अधिनियम 2005 की धारा 34 के तहत गोपनीयता के किसी भी दायित्वों से छूट दी गई है।[12]

कंप्यूटर पर विशेष रूप से नैदानिक ​​जानकारी दर्ज करने की सुविधा अक्टूबर 2000 में वैध हो गई।

सूचना सुरक्षा मानकों

सूचना सुरक्षा की दुनिया एक जटिल और तेजी से बदलती एक है और अधिकांश मानक पूरे एनएचएस पर या व्यक्तिगत कंप्यूटर आपूर्तिकर्ताओं के लिए लागू होते हैं। हालांकि, जीपी को शब्दावली के साथ खुद को परिचित करना पड़ सकता है, विशेष रूप से अभ्यास-आधारित कमीशन विकसित होता है। मुख्य मानक हैं:

  • आईएसओ / आईईसी 27002:[13] वर्तमान सूचना सुरक्षा नियमों के अनुपालन को सुनिश्चित करने के लिए सूचना सुरक्षा प्रबंधन में सर्वोत्तम प्रथाओं पर मार्गदर्शन प्रदान करता है।
  • आईईसी 61508:[14] आवश्यक सुरक्षा अखंडता स्तर प्रदान करने के लिए सिस्टम को डिज़ाइन, कार्यान्वित, संचालित और बनाए रखने के लिए आवश्यकताओं को निर्धारित करता है। यह बुनियादी तकनीकी सुरक्षा आवश्यकताओं को निर्धारित करता है जिसके साथ कंप्यूटर आपूर्तिकर्ताओं के अनुपालन की उम्मीद की जाती है।

जीपी रिकॉर्ड और सूचना शासन[15]

  • सूचित सहमति - जानकारी के प्रकटीकरण के लिए सोने का मानक सहमति से सूचित किया जाता है, जब तक कि स्पष्ट कानूनी कारण नहीं हैं कि यह क्यों ओवरराइड किया जाना चाहिए (जैसे कि मानसिक क्षमता अधिनियम)।सभी संबंधित निकायों द्वारा समर्थित नीति वह है जहां सूचना साझाकरण देखभाल प्रक्रिया का हिस्सा है और रोगियों को प्रकटीकरण से इनकार करने के विकल्प के बारे में जागरूक किया जाता है, सहमति निहित हो सकती है। अन्य सभी मामलों में, विशिष्ट और व्यक्त सहमति मांगी जानी चाहिए। तीसरे पक्ष के बारे में जानकारी का खुलासा नहीं करने के लिए ध्यान रखा जाना चाहिए और किसी भी खुलासे के बारे में एक इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड रखा जाना चाहिए। जहां रोगियों में क्षमता और बच्चों में भी कमी है, प्रकटीकरण से पहले मार्गदर्शन मांगा जाना चाहिए (उदाहरण के लिए क्लिनिकल कमीशन ग्रुप, चिकित्सा रक्षा संगठन, बीएमए या नीचे प्रकाशन)।
  • गुमनामी और छद्म नामकरण - डेटा गोपनीय नहीं है अगर व्यक्ति को सीधे या अन्य डेटा के साथ लिंकेज के माध्यम से पहचाना नहीं जा सकता है। नैतिक और नीति प्रतिबंध अभी भी मौजूद हैं - उदाहरण के लिए, अनुसंधान दिशानिर्देश। गुमनामी की दो श्रेणियां हैं:
    • अज्ञात (अनलिंक) - किसी भी तत्व से छीन लिया गया है जो व्यक्तियों की पहचान की अनुमति देगा।
    • छद्म नामांकित (जुड़ा हुआ) - अधिकृत कर्मियों द्वारा व्यक्तिगत रिकॉर्ड की पहचान की जा सकती है।
    डेटा को अज्ञात के रूप में माना जा सकता है और उनके उपयोग के लिए सहमति लेने के लिए कोई आम कानून की आवश्यकता नहीं है। प्रसंस्करण को अभी भी डेटा सुरक्षा अधिनियम की आवश्यकताओं का पालन करना चाहिए। जहां भी संभव हो, अनाम डेटा का उपयोग करें।
  • अनुसंधान - प्रासंगिक रोगियों, चिकित्सकों और अनुसंधान नैतिक समिति (नों) की मंजूरी के बिना किसी भी डेटा का खुलासा नहीं किया जाना चाहिए। रोगी की पहचान करने वाले डेटा की निकासी, नियमित देखभाल के अलावा, केवल एक शोध आचार समिति और जिम्मेदार प्राथमिक देखभाल संगठन (पीसीओ) से अनुमोदन के बाद रिकॉर्ड के संरक्षक (जैसे, जीपी) के ज्ञान और सूचित सहमति के साथ ही होनी चाहिए। ) और या तो रोगी की सूचित सहमति के साथ होना चाहिए, या राज्य सचिव द्वारा अनुमोदित होना चाहिए।

क्लिनिकल कोड

मुक्त पाठ के बजाय रीड कोडिंग के माध्यम से जानकारी दर्ज करने से उनके डेटा को खोजने और ऑडिट करने के लिए प्रथाओं की क्षमता में क्रांतिकारी बदलाव आया है। प्राथमिक देखभाल के लिए पर्याप्त होने के बावजूद, रीड कोड प्रणाली में एकीकृत देखभाल रिकॉर्ड और चिकित्सा के व्यवस्थित नामकरण की अपनी सीमाएँ हैं - नैदानिक ​​नियम (SNOMED CT) को सूचना के लिए राष्ट्रीय कार्यक्रम के लिए मानक शब्दावली योजना के रूप में चुना गया है। प्रौद्योगिकी (एनपीएफआईटी - नीचे देखें)। अप्रैल 2007 में अंतर्राष्ट्रीय स्वास्थ्य शब्दावली मानक विकास संगठन (IHTSDO) द्वारा SNOMED के उत्पादन, वितरण और विकास के अधिकार प्राप्त किए गए। NHS Connecting for Health (NHS CFH) IHTSDO के मेजबान संगठन और केंद्र के लिए जिम्मेदार के रूप में कार्य करेगा। यूके की गतिविधियों को यूके टर्मिनोलॉजी सेंटर (यूकेटीसी) के रूप में जाना जाता है।[16, 17]

सूचना प्रौद्योगिकी के लिए राष्ट्रीय कार्यक्रम

सरकार की दृष्टि अपनी एजेंसी के माध्यम से स्थापित करने, स्वास्थ्य से जुड़ने, एक एनएचएस आईटी प्रणाली है जो स्वयं के भीतर संवाद करने में सक्षम होगी (जैसे, जीपी, अस्पताल क्षेत्र और सामुदायिक सेवाओं के बीच सूचना का हस्तांतरण), बाहरी एजेंसियों जैसे सामाजिक के साथ सेवाओं, और विश्व स्तर पर स्वास्थ्य सेवाओं के साथ।

GP कंप्यूटरों के लिए धन की एक प्रणाली स्थापित की गई है, जिसे GP Systems of Choice (GPSoC) प्रोग्राम कहा जाता है। यह सिस्टम आपूर्तिकर्ताओं को सॉफ्टवेयर विकसित करने के लिए प्रोत्साहित करता है जो स्थानीय सेवा प्रदाता (एलएसपी) केयर रिकॉर्ड के अनुकूल है। इस अनुपालन को सुनिश्चित करने के साधनों को कॉमन एश्योरेंस प्रोसेस (CAP) कहा जाता है।[18]

उद्देश्यों को पूरा करने के लिए, कई घटकों की आवश्यकता होती है, जिनमें से सबसे महत्वपूर्ण हैं:

  • एनएचएस केयर रिकॉर्ड्स सर्विस - इंग्लैंड में प्रत्येक रोगी के लिए व्यक्तिगत इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड विकसित करना, रोगी द्वारा सुरक्षित रूप से सुलभ और देखभाल प्रदान करने वाले लोगों के लिए चुनिंदा रूप से उपलब्ध है। अधिक जानकारी के लिए नीचे 'सारांश केयर रिकॉर्ड' देखें।
  • चुनें और बुक करें - जीपीटी और पीएचसीटी के अन्य सदस्यों को प्रारंभिक अस्पताल या क्लिनिक आउट पेशेंट नियुक्तियां करने की अनुमति देता है। यदि पसंद किया जाता है, तो मरीज अपनी नियुक्ति बाद में कर सकते हैं - पारिवारिक देखभालकर्ताओं या सहकर्मियों के साथ परामर्श करने के बाद - या तो ऑनलाइन या टेलीफोन बुकिंग सेवा के माध्यम से।[20]
  • इलेक्ट्रॉनिक प्रिस्क्रिप्शन सेवा - इंग्लैंड में डिस्पेंसर के लिए प्राथमिक देखभाल के पर्चे से इलेक्ट्रॉनिक नुस्खे को सक्षम बनाता है। रिलीज़ 2 को फिलहाल कुछ पीसीओ के लिए रोल आउट किया जा रहा है। यह जीपी प्रैक्टिस से फार्मासिस्ट के लिए पर्चे की जानकारी के कागज रहित हस्तांतरण को सक्षम करता है और सभी आवश्यक दवाओं को शामिल करता है।[21]

सारांश देखभाल रिकॉर्ड

एक सारांश देखभाल रिकॉर्ड (SCR) एक केंद्रीय स्थान पर संग्रहीत किया जाता है। रिकॉर्ड में रोगी का पूरा मेडिकल इतिहास नहीं होगा, लेकिन इसमें आवश्यक स्वास्थ्य जानकारी शामिल होगी, जैसे कि निर्धारित दवा और एलर्जी। रोगी की देखभाल करने वाले स्वास्थ्य कर्मचारियों के लिए एक मरीज की एससीआर तक पहुंच प्रतिबंधित होगी। मरीज ऑप्ट-आउट फ़ॉर्म को पूरा करके एससीआर नहीं करने का अनुरोध कर सकते हैं।

जीपी आईटी सिस्टम में जीपी प्रथा के सभी पंजीकृत रोगियों के लिए एससीआर को राष्ट्रीय एनएचएस 'स्पाइन' में अपलोड करने की क्षमता है। एक बार अपलोड किए जाने के बाद, रिकॉर्ड स्वचालित रूप से बनाए रखा जाता है, लेकिन कुछ छोटे कार्य हैं जिन्हें जीपी प्रथाओं को अपने पंजीकृत रोगियों के लिए एससीआर सुनिश्चित करने के लिए प्रदर्शन करने की आवश्यकता है ताकि वे सटीक और अद्यतित रहें। जीपी प्रथाओं किसी भी गैर-पंजीकृत रोगियों के लिए एससीआर का उपयोग और देख सकते हैं, जिसमें आपातकालीन और अस्थायी रोगी शामिल हैं।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  1. सूचना शासन; एनएचएस इंग्लैंड

  2. होलरॉइड-लेडुक जेएम, लॉरेंजेट्टी डी, स्ट्रैस एसई, एट अल; प्राथमिक देखभाल के भीतर संरचना, प्रक्रिया और परिणामों पर इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड का प्रभाव: साक्ष्य की एक व्यवस्थित समीक्षा। जे एम मेड इंफो असोक। 2011 नवंबर-दिसंबर 18 (6): 732-7। doi: 10.1136 / amiajnl-2010-000019। एपीब 2011 2011 9।

  3. अभ्यास की गोपनीयता एनएचएस कोड; स्वास्थ्य विभाग, नवंबर 2003 (संग्रहीत सामग्री)

  4. कंप्यूटर दुरुपयोग अधिनियम 1990

  5. स्वास्थ्य रिकॉर्ड अधिनियम 1990 तक पहुंच

  6. डेटा संरक्षण अधिनियम 1998

  7. इलेक्ट्रॉनिक संचार अधिनियम 2000

  8. मानव अधिकार अधिनियम 1998

  9. मानसिक क्षमता अधिनियम 2005

  10. चिकित्सा रिपोर्ट अधिनियम 1988 तक पहुंच

  11. आतंकवाद अधिनियम 2000; सार्वजनिक क्षेत्र की सूचना का कार्यालय

  12. आईएसओ / आईईसी 27002; अंतर्राष्ट्रीय इलेक्ट्रोटेक्निकल कमीशन, ed2.0 (2013-09)

  13. आईईसी 61508; इंटरनेशनल इलेक्ट्रोटेक्नीकल कमीशन

  14. जीपी इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड के लिए अच्छा अभ्यास दिशानिर्देश; स्वास्थ्य विभाग / रॉयल कॉलेज ऑफ जनरल प्रैक्टिशनर्स / ब्रिटिश मेडिकल एसोसिएशन, संस्करण 4, 2011

  15. अंतर्राष्ट्रीय स्वास्थ्य शब्दावली मानक विकास संगठन

  16. स्नोमेड सीटी; स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल सूचना केंद्र (HSCIC)

  17. सिस्टम; स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल सूचना केंद्र (HSCIC)

  18. अपडेट चुनें और बुक करें; स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल सूचना केंद्र

  19. इलेक्ट्रॉनिक प्रिस्क्रिप्शन सेवा (EPS); स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल सूचना केंद्र (HSCIC)

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