डाउन सिंड्रोम के लिए प्रसव पूर्व जांच

डाउन सिंड्रोम के लिए प्रसव पूर्व जांच

यह लेख के लिए है चिकित्सा पेशेवर

व्यावसायिक संदर्भ लेख स्वास्थ्य पेशेवरों के उपयोग के लिए डिज़ाइन किए गए हैं। वे यूके के डॉक्टरों द्वारा लिखे गए हैं और अनुसंधान साक्ष्य, यूके और यूरोपीय दिशानिर्देशों पर आधारित हैं। आप पा सकते हैं डाउन सिंड्रोम लेख अधिक उपयोगी है, या हमारे अन्य में से एक है स्वास्थ्य लेख.

डाउन सिंड्रोम के लिए प्रसव पूर्व जांच

  • पूर्व-स्क्रीनिंग चर्चा
  • प्री-स्क्रीनिंग की संभावना
  • डाउन सिंड्रोम सिंड्रोम
  • स्क्रीनिंग के तरीके
  • स्क्रीनिंग परीक्षणों के लिए साक्ष्य आधार
  • एकाधिक गर्भावस्था में डाउन सिंड्रोम के लिए स्क्रीनिंग
  • भविष्य

इस बात पर ज़ोर देना ज़रूरी है कि किसी भी तरह की स्क्रीनिंग के निर्णय को एक सूचित किया जाना चाहिए। पसंद की पेशकश करने पर कुछ लोग डायग्नोस्टिक परीक्षण या यहां तक ​​कि डाउन सिंड्रोम के लिए स्क्रीनिंग के खिलाफ निर्णय ले सकते हैं। यह महत्वपूर्ण है कि उचित जानकारी, परामर्श और समर्थन परीक्षण और स्क्रीनिंग के साथ हो।

पूर्व-स्क्रीनिंग चर्चा

महिलाओं को स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर के साथ अपनी पहली नियुक्ति में डाउन सिंड्रोम की जांच के बारे में जानकारी दी जानी चाहिए। इसमें शामिल होना चाहिए:

  • डाउन सिंड्रोम के बारे में संतुलित और सटीक जानकारी।
  • तथ्य यह है कि स्क्रीनिंग एक निश्चित निदान नहीं देती है।
  • स्क्रीनिंग के बाद प्राप्त जोखिम स्कोर का स्पष्टीकरण।
  • स्क्रीनिंग मार्ग और स्क्रीन-पॉजिटिव और स्क्रीन-नेगेटिव परिणामों के लिए अगले चरण, उन फैसलों की जानकारी जिनमें प्रत्येक चरण और उनके परिणामों पर किए जाने की आवश्यकता है।
  • एमनियोसेंटेसिस और कोरियोनिक विलस सैंपलिंग के बारे में जानकारी।

प्री-स्क्रीनिंग की संभावना

डाउन सिंड्रोम का खतरा मातृ आयु के साथ भिन्न होता है[1]:

  • 20 साल में 1: 1,500।
  • 30 साल में 1: 800।
  • 35 साल में 1: 270।
  • 1: 100 40 साल पर।
  • > 45 साल और अधिक से अधिक 1:50।

पहले से प्रभावित गर्भावस्था के बाद जोखिम भी बढ़ जाता है:

  • नियमित ट्राइसॉमी 21 के साथ, पुनरावृत्ति जोखिम 12 सप्ताह में 0.75% है; मध्य तिमाही के दौरान 0.42% और अवधि में 0.34%[2].
  • एक ट्रांसोकेशन के कारण ट्राइसॉमी के बाद, पुनरावृत्ति जोखिम ट्रांसलोकेशन के प्रकार पर निर्भर करता है और कौन सा पार्टनर ट्रांसलोकेशन करता है।
  • डाउन सिंड्रोम वाले लोग शायद ही कभी बच्चे होते हैं। मातृ संतानों में से आधे से कम डाउन सिंड्रोम है।

डाउन सिंड्रोम सिंड्रोम

  • सभी महिलाओं को, उम्र की परवाह किए बिना, डाउन सिंड्रोम के लिए स्क्रीनिंग की पेशकश की जाती है। इंग्लैंड, उत्तरी आयरलैंड, स्कॉटलैंड और वेल्स में स्क्रीनिंग परीक्षणों के प्रकार और समय में कुछ भिन्नता है[3, 4, 5, 6].
  • इस स्क्रीनिंग कार्यक्रम का उद्देश्य उन महिलाओं की पहचान करना है जो डाउन सिंड्रोम के साथ बच्चे को जन्म देती हैं और कोरियोनिक विलस सैंपलिंग (यदि 13 सप्ताह से कम के गर्भकाल) या एमनियोसेंटेसिस (यदि 15 सप्ताह से अधिक समय का हो) का उपयोग करके उन्हें नैदानिक ​​परीक्षण की पेशकश करना हमल)। इन प्रक्रियाओं में गर्भपात का खतरा होता है (एमनियोसेंटेसिस के लिए 0.5-1% अतिरिक्त गर्भपात का खतरा; कोरियोनिक विलस सैंपलिंग के लिए 1-2%)।
  • डाउन सिंड्रोम वाले बच्चे को ले जाने वाली महिलाओं को विशेषज्ञ परामर्श और सहायता की पेशकश की जाएगी, उन्हें गर्भावस्था की समाप्ति की पेशकश की जा सकती है या वे प्रभावित गर्भावस्था के साथ समर्थन जारी रखना चुन सकती हैं।
  • एक प्रसव पूर्व जांच कार्यक्रम की चुनौती ऐसी महिलाओं की पहचान करना है जिनमें डाउनस सिंड्रोम का खतरा पर्याप्त रूप से इस तरह के आक्रामक परीक्षण को सही ठहराने और एक स्वस्थ बच्चे के गर्भपात के जोखिम को कम करने के लिए है।

स्क्रीनिंग के तरीके

  • डाउन सिंड्रोम के लिए स्क्रीनिंग की दो विधियाँ हैं: सीरम स्क्रीनिंग और अल्ट्रासाउंड स्क्रीनिंग (न्यूकल ट्रांसलूसेंसी)। इनका उपयोग संयोजन (संयुक्त परीक्षण) में किया जा सकता है[7]:
    • गर्भावस्था के 10 सप्ताह से 14 सप्ताह + 1 दिन के बीच मां से रक्त का नमूना लिया जा सकता है।
    • अल्ट्रासाउंड स्कैन गर्भावस्था के 11 सप्ताह + 2 दिन और 14 सप्ताह + 1 दिन के बीच किया जा सकता है।
  • सीरम स्क्रीन मुफ्त बीटा मानव कोरियोनिक गोनाडोट्रॉफिन (बीटा-एचसीजी) और गर्भावस्था से जुड़े प्लाज्मा प्रोटीन ए (पीएपीपी-ए) (नीचे के सिंड्रोम के लिए सीरम मार्कर देखें) को मापता है।
  • यदि एक महिला बाद में गर्भावस्था में किताब करती है (जब कुदरती पारगम्यता उतनी सटीक नहीं होती है, या अगर इसे मापने के लिए तकनीकी रूप से संभव नहीं है) तो चौगुनी परीक्षा 14 + 2 से 20 + 0 सप्ताह के बीच में ली जा सकती है। यह नि: शुल्क बीटा-एचसीजी, अल्फा भ्रूणप्रोटीन (एएफपी), इनहिबिन-ए और अपराजित एस्ट्रिऑल (यूई 3) को मापता है (देखें 'डाउन सिंड्रोम के लिए सीरम मार्कर', नीचे)। यह संयुक्त परीक्षण की तुलना में कम सटीक है।
  • एक बार एक स्क्रीनिंग टेस्ट करने के बाद, भ्रूण के डाउन होने की संभावना की गणना सॉफ्टवेयर का उपयोग करके की जाती है, जो गर्भावस्था के गर्भधारण के साथ ही उम्र, वजन और परिवार की उत्पत्ति जैसे मातृ कारकों को ध्यान में रखता है।
  • स्क्रीनिंग टेस्ट सकारात्मक है अगर यह संभावना राष्ट्रीय स्तर पर कट-ऑफ स्तर के बराबर या उससे अधिक है।
  • इंग्लैंड में वर्तमान कट-ऑफ स्तर 150 में से 1 है (जो गर्भवती महिला डाउन सिंड्रोम वाले बच्चे को ले जा रही है)। फिर इन महिलाओं को नैदानिक ​​परीक्षण की पेशकश की जाती है[7].

डाउन सिंड्रोम के लिए सीरम मार्कर

इसमें शामिल है:

  • PAPP-ए: प्लेसेंटल सिंटिसियोट्रॉफ़ोब्लोट्स द्वारा निर्मित; डाउन सिंड्रोम से प्रभावित गर्भधारण के स्तर में कमी।
  • बीटा एचसीजी: प्लेसेंटल सिंटिसियोट्रॉफ़ोब्लोट्स द्वारा निर्मित; डाउन सिंड्रोम से प्रभावित गर्भधारण में उठाए गए स्तर।
  • एएफपी: भ्रूण जर्दी थैली और यकृत द्वारा उत्पादित; डाउन सिंड्रोम से प्रभावित गर्भधारण में कम स्तर।
  • UE3: नाल और भ्रूण अधिवृक्क द्वारा निर्मित; डाउन सिंड्रोम से प्रभावित गर्भधारण में कम स्तर।
  • Inhibin-ए: नाल द्वारा निर्मित; डाउन सिंड्रोम से प्रभावित गर्भधारण में उठाए गए स्तर।

परीक्षण को प्रभावित करने वाले कारक
निम्नलिखित कारकों को ध्यान में रखते हुए समायोजन आवश्यक हैं:

  • सीरम मार्कर का स्तर भारी महिलाओं में कम हो जाता है और हल्की महिलाओं में बढ़ जाता है।
  • एएफपी, फ्री बीटा-एचसीजी और एचसीजी स्तर, और पीएपीपी-ए का स्तर कोकेशियान महिलाओं की तुलना में एफ्रो-कैरिबियन महिलाओं में अधिक है।
  • गैर-आईवीएफ गर्भधारण की तुलना में आईवीएफ के परिणामस्वरूप गर्भवती होने वाली महिलाओं में मुफ्त बीटा-एचसीजी और एचसीजी स्तर लगभग 10% अधिक और यूई 3 और पीएपीपी-ए का स्तर लगभग 10% कम होता है।
  • एएफपी और यूई 3 का स्तर इंसुलिन पर निर्भर मधुमेह वाले महिलाओं में कम होता है।
  • पीएपीपी-ए, फ्री बीटा-एचसीजी और एचसीजी का स्तर धूम्रपान करने वाली महिलाओं में लगभग 20% कम और अवरोधक स्तर 60% अधिक होता है।
  • सीरम मार्कर का स्तर जुड़वां गर्भधारण में उठाया जाता है। जुड़वां गर्भधारण में स्क्रीनिंग की संभावना के कारण कठिनाई होती है कि एक भ्रूण प्रभावित हो सकता है और दूसरा नहीं।
  • पिछली प्रभावित गर्भधारण: यदि डाउन सिंड्रोम या पिछले न्यूरल ट्यूब दोष के साथ एक पिछली गर्भावस्था की सूचना दी जाती है, तो स्क्रीनिंग मार्कर के स्तर की परवाह किए बिना परिणाम को 'स्क्रीन पॉजिटिव' के रूप में वर्गीकृत किया जाएगा, ताकि महिला के साथ आगे के परीक्षण पर चर्चा की जा सके।
  • दूसरे रक्त का नमूना लेने से ठीक पहले योनि से खून बहना मातृ सीरम एएफपी स्तर को बढ़ाकर स्क्रीनिंग परिणाम को प्रभावित कर सकता है।

यदि एक महिला को पिछली गर्भावस्था में डाउन सिंड्रोम या खुले न्यूरल ट्यूब दोष के लिए दिखाया गया है, तो उस गर्भावस्था में स्क्रीनिंग मार्कर के स्तर का उपयोग वर्तमान गर्भावस्था में मार्कर के स्तर को समायोजित करने के लिए किया जा सकता है। एक गर्भावस्था में गलत सकारात्मक परिणाम वाली महिला के बाद के गर्भ में फिर से एक गलत सकारात्मक परिणाम होने की संभावना है।

Nuchal पारभासी स्कैनिंग

  • भ्रूण की गर्दन की नलिका में न्युक्लियर पैड के आकार को मापने के लिए भ्रूण नलिका पारभासी (FNT) स्क्रीनिंग का उपयोग करता है। इसे 11 सप्ताह + 2 दिन और 14 सप्ताह + 1 दिन के बीच किया जाना चाहिए।
  • वृद्धि हुई नाक पारभासी भ्रूण के दिल की विफलता को दर्शाती है; यह आम तौर पर दिल और महान धमनियों के किसी भी गंभीर विसंगति में देखा जाता है और दृढ़ता से एक क्रोमोसोमल असामान्यता के साथ जुड़ा हुआ है। एक अध्ययन में, otyp४% karyotypically सिद्ध ट्राइसॉमी २१ भ्रूणों में १०-१३ सप्ताह के गर्भकाल में एक नपुंसक पारगम्यता> ३ मिमी थी (जैसा कि ४.५% गुणसूत्र सामान्य भ्रूणों में था)।
  • FNT की सीमा जितनी अधिक होगी, असामान्यता का खतरा उतना ही अधिक होगा।
  • यह एक सीधा परीक्षण है, लेकिन यदि थ्रेसहोल्ड 85% (अकेले और मातृ आयु समायोजित किया जाता है) का पता लगाने के लिए निर्धारित किया जाता है, तो 20% झूठी सकारात्मक दर (FPR) होगी।
  • एक ही परीक्षा के दौरान नाक की हड्डी की जांच को जोड़ना संवेदनशीलता को और बढ़ा सकता है और एफपीआर को कम कर सकता है[9, 10]। एक अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला है कि एक अनुपस्थित नाक की हड्डी को डाउन सिंड्रोम के एक अत्यधिक पूर्वानुमान मार्कर के रूप में माना जाना चाहिए[11].
  • विशिष्ट पारभासी माप के लिए विशिष्ट मानक निर्धारित किए गए हैं[12].

स्क्रीनिंग परीक्षणों के लिए साक्ष्य आधार

डाउंस सिंड्रोम स्क्रीनिंग में एक प्रमुख अध्ययन सीरम मूत्र और अल्ट्रासाउंड स्क्रीनिंग अध्ययन (SURUSS) था[13, 14]। इसने डाउंस सिंड्रोम के लिए उपलब्ध विभिन्न प्रसवपूर्व जांच परीक्षणों की तुलना की। यह 25 प्रसूति इकाइयों में आयोजित लगभग 47,000 सिंगलटन गर्भधारण का भावी अध्ययन था। यह निष्कर्ष निकाला कि:

  • एकीकृत परीक्षण उन महिलाओं के लिए स्क्रीनिंग का सबसे प्रभावी और सुरक्षित तरीका प्रदान करता है जो पहली तिमाही में भाग लेते हैं।
  • चतुष्कोण परीक्षण उन महिलाओं के लिए सबसे अच्छा परीक्षण है जो पहली बार दूसरी तिमाही में उपस्थित होती हैं।

स्क्रीनिंग नीति कई समीक्षाओं के अधीन है, जिन्होंने राष्ट्रीय कार्यक्रम के लिए सिफारिशों को बदल दिया है[12]। एनएचएस के भीतर स्क्रीनिंग लागत-प्रभावी होनी चाहिए, सहमत लक्ष्यों को वितरित करना और प्राप्त करना आसान है।

स्क्रीनिंग टेस्ट की सिफारिश करने के लिए कई विचार दिए गए हैं, जो लागू करने के लिए सरल और व्यावहारिक है, एनएचएस में व्यावहारिक है, कम सेवा वितरण जोखिम है, महिलाओं के लिए स्वीकार्य है, सहमत मानक को प्राप्त करता है और दूसरों की तुलना में लागत प्रभावी भी है। ।

एकीकृत और सीरम एकीकृत परीक्षण महिलाओं को उत्पन्न होने वाले जोखिम परिणाम के लिए विभिन्न नियुक्तियों पर दो सीरम परीक्षण करने की आवश्यकता होती है। दूसरी नियुक्ति में भाग लेने में असफल होने से परीक्षण अवैध हो जाता है और इसलिए व्यस्त स्वास्थ्य पेशेवरों (आमतौर पर दाई) के पास डिफॉल्टरों का पता लगाने और स्क्रीनिंग चक्र को पूरा करने के लिए एक जिम्मेदारी होती है। एक जोखिम है कि परीक्षण पूरा नहीं होगा और डेटा को एक उपस्थिति से दूसरे में सहसंबद्ध नहीं किया जा सकता है। इस बात की भी अधिक संभावना है कि अलग-अलग चर शामिल होने के कारण परिणाम सटीक नहीं होंगे और उन महिलाओं पर स्क्रीनिंग फॉलो-अप और स्क्रीनिंग को बंद कर दिया जाएगा जो दो नियुक्तियों के दौरान पोस्टकोड को बदल नहीं सकते हैं।

परीक्षण का परिणाम बाद में गर्भावस्था में प्रदान किया जाता है, निर्णय लेने के लिए समय सीमा को सीमित करता है। समान रूप से, प्रक्रिया जितनी जटिल होगी, नैदानिक ​​त्रुटियों की संभावना उतनी ही अधिक होगी। सभी रणनीतियों से होने वाली लागतों का मूल्यांकन किया गया है, यह सबूत प्रदान करता है कि संयुक्त परीक्षण अभी भी निर्धारित मानक पर पहुंचाने से अधिक लागत प्रभावी है।

नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (एनआईसीई) के दिशानिर्देशों के अनुसार प्रसवपूर्व देखभाल ने डाउन सिंड्रोम सिंड्रोम के लिए सभी उपलब्ध साक्ष्यों को देखा है।[15]। NICE ने पाया कि:

  • अन्य स्क्रीनिंग परीक्षणों की तुलना में संयुक्त परीक्षण की उच्च पहचान दर और कम FPR है।
  • यह लागत प्रभावी है और इनवेसिव डायग्नोसिस के बाद सामान्य भ्रूण के सबसे कम नुकसान का परिणाम है।
  • इस परीक्षण की व्यावहारिकता को लेकर चिंताएं हैं। 25% तक महिलाएं परीक्षण के दूसरे घटक के लिए भाग लेने में विफल रहती हैं।
  • इस बात के भी प्रमाण हैं कि महिलाएँ एक चरणीय परीक्षण को पसंद करती हैं।

इससे एनआईसीई इस निष्कर्ष पर पहुंचा कि संयुक्त परीक्षण पहली तिमाही में महिलाओं को दी जाने वाली स्क्रीनिंग परीक्षा होनी चाहिए। यह डाउन सिंड्रोम और अन्य गुणसूत्र असामान्यताओं के लिए अच्छी नैदानिक ​​सटीकता है।

एकाधिक गर्भावस्था में डाउन सिंड्रोम के लिए स्क्रीनिंग

  • डाउन सिंड्रोम से प्रभावित लगभग 2% गर्भ में जुड़वा बच्चे होते हैं।
  • यदि जुड़वा बच्चे डिजीजोटिक हैं, तो व्यक्तिगत रूप से प्रत्येक बच्चे के लिए डाउन सिंड्रोम का जोखिम एकल बच्चे (लगभग 800 गर्भधारण में 1) के लिए समान है।
  • यदि जुड़वाँ मोनोज़ायगोटिक हैं, तो डाउन सिंड्रोम के दोनों होने का जोखिम भी 800 में 1 के आसपास है।
  • सीरम मार्कर एक से अधिक बच्चों की उपस्थिति से प्रभावित होते हैं।
  • हाल के अध्ययनों से पता चला है कि जुड़वा गर्भधारण के लिए डाउंस सिंड्रोम के जोखिम मूल्यांकन में न्यूकल ट्रांसलेंसी स्कैनिंग और सीरम स्क्रीनिंग का संयोजन फायदेमंद हो सकता है[16, 17].

भविष्य

प्रसव पूर्व निदान के लिए मातृ परिसंचरण में भ्रूण कोशिकाओं की परीक्षा का वर्तमान में मूल्यांकन किया जा रहा है और यह कोरियोनिक विलस सैंपलिंग (सीवीएस) और एमनियोसेंटेसिस जैसे आक्रामक परीक्षणों की आवश्यकता को कम कर सकता है।

क्या आप इस जानकारी को उपयोगी पाते हैं? हाँ नहीं

धन्यवाद, हमने आपकी प्राथमिकताओं की पुष्टि करने के लिए सिर्फ एक सर्वेक्षण ईमेल भेजा है।

आगे पढ़ने और संदर्भ

  • एल्ल्ड्रेड एसके, ताकोविंगी वाई, गुओ बी, एट अल; डाउन के सिंड्रोम स्क्रीनिंग के लिए पहले त्रैमासिक सीरम परीक्षण। कोचरन डेटाबेस सिस्ट रेव। 2015 नवंबर 30 (11): CD011975। doi: 10.1002 / 14651858.CD011975।

  • एल्ल्ड्रेड एसके, डीक्स जे जे, गुओ बी, एट अल; डाउन के सिंड्रोम स्क्रीनिंग के लिए दूसरा ट्राइमेस्टर सीरम परीक्षण। कोक्रेन डेटाबेस सिस्ट रेव 2012 जून 13 (6): CD009925। doi: 10.1002 / 14651858.CD009925

  1. पूर्व गर्भाधान - सलाह और प्रबंधन; नीस सीकेएस, जून 2012 (केवल यूके पहुंच)

  2. नवजात ब्लडस्पॉट स्क्रीनिंग कार्यक्रम; पब्लिक हेल्थ इंग्लैंड

  3. जनसंख्या स्क्रीनिंग कार्यक्रम (इंग्लैंड)

  4. स्वास्थ्य जांच कार्यक्रम (उत्तरी आयरलैंड)

  5. स्क्रीनिंग स्कॉटलैंड

  6. जीवन के लिए स्क्रीनिंग; पब्लिक हेल्थ वेल्स

  7. गर्भावस्था में ब्रिटेन के एनएससी डाउन डाउन सिंड्रोम की सिफारिश

  8. सिसेरो एस, औसतिडौ के, रेम्बुकोस जी, एट अल; ट्राइसॉमी 21 के लिए फर्स्ट-ट्राइमेस्टर स्क्रीनिंग में नाक की हड्डी। Am J Obstet Gynecol। 2006 Jul195 (1): 109-14।

  9. जियानफेरारी ईए, बेन पीए, ड्रीस एल, एट अल; अनुपस्थित या छोटी नाक की लंबाई और दूसरी तिमाही के भ्रूण में डाउन सिंड्रोम का पता लगाना। ऑब्सटेट गाइनकोल। 2007 Feb109 (2 पं। 1): 371-5।

  10. सेपुलवेडा डब्ल्यू, वोंग एई, डेजेरेगा वी; भ्रूण की नाक पारभासी और नाक की हड्डी का उपयोग करते हुए ट्राइसॉमी 21 के लिए फर्स्ट-ट्राइमेस्टर अल्ट्रासोनोग्राफिक स्क्रीनिंग। ऑब्सटेट गाइनकोल। 2007 May109 (5): 1040-5।

  11. भ्रूण विसंगति स्क्रीनिंग कार्यक्रम: मानकों; पब्लिक हेल्थ इंग्लैंड

  12. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al; डाउन सिंड्रोम के लिए पहली और दूसरी त्रैमासिक एंटेना स्क्रीनिंग: सीरम, मूत्र और अल्ट्रासाउंड स्क्रीनिंग अध्ययन (सुरस) के परिणाम। हेल्थ टेक्नॉलॉजी आकलन। 20037 (11): 1-77।

  13. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, et al; परिप्रेक्ष्य में सर्वेक्षण। BJOG। 2004 Jun111 (6): 521-31।

  14. अनियंत्रित गर्भधारण के लिए प्रसव पूर्व देखभाल; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (मार्च 2008, अपडेटेड 2018)

  15. चेसन ST, Perni SC, Kalish RB, et al; जुड़वां गर्भावस्था में ट्रिसोमी 21 और 18 के लिए प्रथम-ट्राइमेस्टर जोखिम मूल्यांकन। एम जे ओब्स्टेट गाइनकोल। 2007 Oct197 (4): 374.e1-3।

  16. स्पेंसर के, निकोलाइड्स केएच; एक स्टॉप क्लिनिक में पहली तिमाही के अल्ट्रासाउंड और मातृ सीरम जैव रसायन का उपयोग करके जुड़वा बच्चों में ट्राइसॉमी 21 के लिए स्क्रीनिंग: तीन साल के अनुभव की समीक्षा। BJOG। 2003 Mar110 (3): 276-80।

गर्भावस्था में पीलिया