दमा

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दमा

  • महामारी विज्ञान
  • प्रदर्शन
  • निदान
  • विभेदक निदान
  • जांच
  • मूल्यांकन और समीक्षा
  • प्रबंध
  • जटिलताओं
  • रोग का निदान
  • निवारण

दमा पैरॉक्सिस्मल और वायुमार्ग के प्रतिवर्ती अवरोध की विशेषता है। यह तेजी से ब्रोन्कियल हाइपर-रिस्पॉन्सिबिलिटी के साथ एक भड़काऊ स्थिति के रूप में समझा जाता है। तीव्र अस्थमा में शामिल हैं:

  • ब्रोंकोस्पज़म (चिकनी मांसपेशी ऐंठन संकीर्ण वायुमार्ग)।
  • स्राव का अत्यधिक उत्पादन (वायुमार्ग को प्लग करना)।

ट्रिगर ब्रोन्कियल ट्री के भीतर एक भड़काऊ कैस्केड को फैलाते हैं, जिससे अस्थमा के विशिष्ट लक्षण होते हैं - जैसे, घरघराहट, सांस की तकलीफ, सीने में जकड़न, खांसी।

उपचार के साथ, केवल इलाज वाले अस्थमा के रोगियों में लगातार सूजन होती है। यदि उनकी सूजन का उचित उपचार किया जाता है, तो चल रही सूजन का कोई सबूत नहीं होगा। कम-इलाज वाले अस्थमा के रोगियों को जो सूजन के कम निम्न स्तर को जारी रखते हैं, वे फिर वायुमार्ग की रीमॉडेलिंग से गुजर सकते हैं और निश्चित वायुमार्ग की बीमारी का विकास कर सकते हैं, जो ब्रोंकोडायलेटर थेरेपी के रूप में अच्छी तरह से या बिल्कुल भी प्रतिक्रिया नहीं करता है।

तीव्र गंभीर अस्थमा (स्थिति दमा) जानलेवा हो सकता है और यह बीमारी काफी रुग्णता का कारण बनती है, इसलिए इसे ऊर्जावान रूप से इलाज करना अनिवार्य है। अस्थमा प्रबंधन के थोक प्राथमिक देखभाल के भीतर जगह ले ली है।

महामारी विज्ञान[1]

  • निस्संदेह, अस्थमा यूके के अनुसार, अस्थमा एक बहुत ही सामान्य स्थिति है और[2]:
    • यूके में 5.4 मिलियन लोग अस्थमा के लिए उपचार प्राप्त करते हैं: 11 बच्चों में 1 और 12 वयस्कों में 1।
    • यह बच्चों में सबसे आम पुरानी चिकित्सा स्थिति है।
    • एनएचएस को अस्थमा की लागत लगभग एक अरब पाउंड प्रति वर्ष है।
  • 1960 के दशक के अंत और 1980 के दशक के अंत तक अस्थमा और अन्य एलर्जी रोगों में तेज वृद्धि का परिणाम ग्रामीण से शहरी क्षेत्रों में, गरीब विकासशील देशों से अमीर लेकिन भारी औद्योगिक क्षेत्रों में यूरोप, एशिया और अमेरिका में तीव्र प्रवास का परिणाम माना जाता है।[3].
  • एडल्ट-ऑनसेट अस्थमा बचपन के अस्थमा से अलग होता है क्योंकि यह अधिक बार गैर-एटोपिक और गंभीर होता है और इसमें कम उत्सर्जन दर होती है।
  • हालांकि अस्थमा की युवा वयस्कों में अपेक्षाकृत कम मृत्यु दर है, यह बुजुर्गों में पर्याप्त रुग्णता और मृत्यु दर के साथ जुड़ा हुआ है।

एक उम्र / लिंग / रोग रजिस्टर के आधार पर एक व्यक्तिगत अभ्यास के भीतर की संख्या, निदान को हटाने के बिना कई प्रचलित अस्थमा के रूप में, काफी हद तक सही व्यापकता का संकेत देते हैं। इसे बदल दिया जाना चाहिए अस्थमा का पिछला इतिहास जब कोई मरीज अब हालत का इलाज नहीं करवा रहा है।

जोखिम

संभावित जोखिम कारकों की एक लंबी सूची है जिसमें शामिल हैं:

  • व्यक्तिगत इतिहास चंदवा का।
  • अस्थमा या आटोपी का पारिवारिक इतिहास।
  • आंतरिक शहर का वातावरण; सामाजिक-आर्थिक अभाव।
  • मोटापा।
  • समय से पहले जन्म और कम जन्म का वजन।
  • बचपन में वायरल संक्रमण।
  • धूम्रपान।
  • मातृ धूम्रपान।
  • ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के लिए प्रारंभिक जोखिम।

संभावित सुरक्षात्मक कारकों में शामिल हैं:

  • स्तन पिलानेवाली[4].
  • योनि जन्म - अवलोकन अध्ययनों से पता चलता है कि सीजेरियन डिलीवरी अस्थमा के अधिक जोखिम से जुड़ी हो सकती है[5].
  • बढ़ती हुई चुस्ती।
  • खेती का माहौल[6].

प्रदर्शन

वयस्कों में अस्थमा की संभावना को बढ़ाने वाली विशेषताएं शामिल हैं[7]:

  • निम्न लक्षणों में से एक से अधिक: घरघराहट, सांस फूलना, सीने में जकड़न और खाँसी, खासकर अगर:
    • लक्षण रात में और सुबह जल्दी खराब होते हैं।
    • लक्षण व्यायाम, एलर्जीन एक्सपोज़र और ठंडी हवा की प्रतिक्रिया में मौजूद हैं।
    • एस्पिरिन या बीटा-ब्लॉकर्स लेने के बाद लक्षण मौजूद हैं।
  • एटोपिक विकार का इतिहास।
  • अस्थमा और / या एटोपिक विकार का पारिवारिक इतिहास।
  • छाती के मलद्वार पर व्यापक रूप से सुनाई देना।
  • अन्यथा एक सेकंड (FEV1) या पीक एक्सफोलिएंट फ्लो (ऐतिहासिक या धारावाहिक रीडिंग) में अस्पष्टीकृत कम मजबूर एक्सपेक्टेशन वॉल्यूम।
  • अन्यथा अस्पष्टीकृत परिधीय रक्त ईोसिनोफिलिया।

बच्चों के लिए, प्राथमिक देखभाल लेख में बचपन के अस्थमा के अलग-अलग निदान देखें।

इतिहास

इतिहास बेहद महत्वपूर्ण है, क्योंकि मरीज तीव्र हमलों के बीच उपस्थित हो सकते हैं जब परीक्षा और जांच पूरी तरह से सामान्य हो सकती है। स्थिति की पैरॉक्सिस्मल प्रकृति महत्वपूर्ण है।

व्हीज़िंग या रोंची को कार्डिनल फीचर के रूप में देखा जा सकता है लेकिन यह भ्रामक हो सकता है। सुनिश्चित करें कि रोगी या उनके माता-पिता / देखभाल करने वाले की 'मट्ठा' के बारे में समझ आपकी जैसी ही है - सीटी बजना, चीखना या हांफना, या अलग-अलग अंदाज, सांस लेने की दर या समय-सारणी सभी को कभी-कभी 'घरघराहट' कहा जाता है, इसलिए यह महत्वपूर्ण है स्पष्ट करने के लिए। इसके अलावा, घरघराहट गंभीर अस्थमा में अनुपस्थित हो सकती है जब मट्ठा पैदा करने के लिए अपर्याप्त वायु प्रवाह होता है - मूक छाती से सावधान रहें।

पूछें कि हमले में क्या होता है। इसमें कई संभावनाएं हैं, जिनमें मट्ठा (आम लेकिन अचूक नहीं), खांसी, सांस की तकलीफ और सीने में जकड़न शामिल हैं।

पूछें कि क्या हमलों के लिए एक स्पष्ट वेग या उग्र कारक है:

  • ठंड के लक्षण - ऊपरी श्वसन पथ संक्रमण (यूआरटीआई) - बार-बार ट्रिगर का बढ़ना।
  • ठंडी हवा - यदि यह एक वयस्क में सीने में दर्द का कारण बनती है, तो यह एनजाइना हो सकती है।
  • व्यायाम - व्यायाम के दौरान लक्षण हो सकते हैं लेकिन व्यायाम के बाद अधिक शास्त्रीय रूप से। दौड़ना साइकिल से भी बदतर हो जाता है।
  • प्रदूषण - विशेष रूप से सिगरेट का धुआँ।
  • एलर्जी - एक्जॉर्बेशन मौसम के आसपास पराग के संपर्क में या बिल्लियों, कुत्तों या घोड़ों जैसे जानवरों के संपर्क में आने के बाद हो सकते हैं।
  • दिन का समय - रात भर चरम प्रवाह में एक प्राकृतिक डुबकी होती है और एक कमजोर व्यक्ति में यह लक्षण बढ़ सकता है या बढ़ सकता है। यह रात में जागने या बस सांस या मट्ठा की कमी के कारण हो सकता है।
  • कार्य-संबंधी - यदि लक्षण घर पर / छुट्टियों के दौरान बेहतर होते हैं, तो अस्थमा व्यवसाय से संबंधित हो सकता है। इसके महत्वपूर्ण प्रभाव हैं और यह एक छाती चिकित्सक या एक व्यावसायिक चिकित्सक के लिए व्यक्ति को संदर्भित करने के लिए समझदार है। अलग-अलग व्यावसायिक अस्थमा लेख देखें। व्यावसायिक अस्थमा के लिए अस्थमा के एक नए निदान के साथ वयस्कों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

अतीत, वर्तमान और पारिवारिक इतिहास

  • एटोपिक एक्जिमा, अस्थमा और हे फीवर व्यक्तियों और परिवारों में एक साथ चलते हैं।
  • दवा के बारे में पूछें - रोगी को हाल ही में बीटा-ब्लॉकर (ग्लूकोमा के लिए बूंदों सहित) पर शुरू किया गया हो सकता है या विरोधी भड़काऊ दवाएं ली जा सकती हैं। एस्पिरिन सहित गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडी), और अस्थमा की वर्षा के बीच संबंध अच्छी तरह से प्रलेखित है लेकिन, वास्तव में, यह अक्सर नहीं देखा जाता है।
  • निष्क्रिय धूम्रपान सहित धूम्रपान के बारे में पूछें।

इंतिहान

अलग श्वसन प्रणाली इतिहास और परीक्षा लेख देखें। छाती की जांच की जानी चाहिए लेकिन यह हमलों के बीच सामान्य हो सकती है:

  • छाती की जांच करने से पहले, पल्स दर की जांच करें। यह बीटा के अत्यधिक उपयोग से कृत्रिम रूप से ऊंचा हो सकता है2 agonists लेकिन, फिर भी, टैचीकार्डिया एक महत्वपूर्ण विशेषता है। 25 सांस प्रति मिनट से ऊपर श्वसन दर और 110 धड़कन प्रति मिनट से ऊपर हृदय गति वयस्कों में महत्वपूर्ण संकेत मानी जाती है[7]। जहां उपलब्ध है, तीव्र हमलों में ऑक्सीजन संतृप्ति की भी जांच करें (<92% का संतृप्ति रोगियों के अधिक गंभीर उपसमूह को इंगित करता है जिन्हें प्रवेश की आवश्यकता हो सकती है)।
  • रोगी की श्वास को देखें:
    • क्या यह तेज है?
    • क्या यह प्रयोगशाला है?
    • क्या वे चिंतित दिखाई देते हैं?
    • क्या वे पूरे वाक्यों में बोल सकते हैं?
    • क्या श्वसन की सहायक मांसपेशियां कार्यरत हैं?
    • क्या सांस लेने में तकलीफ है?
    • क्या सायनोसिस है?
  • निरीक्षण और श्वसन चरण के बीच का अनुपात नोट करें। आमतौर पर इसका आकलन मतगणना से किया जा सकता है एक रास्ते में, और एक दो रास्ते पर। यह 2: 1 से लेकर इंस्पिरेटरी टू इंस्पिरेटरी चरण का अनुपात सामान्य है। इंस्पिरेशन चरण की तुलना में एक्सपोज़र चरण जितना लंबा होगा, बाधा उतनी ही गंभीर होगी।
  • छाती हाइपरफ्लिनेट हो सकती है।
  • क्रोनिक अस्थमा के साथ, सीने में विकृति हो सकती है - उदाहरण के लिए, हैरिसन का सल्की।
  • एक छोटे बच्चे में, श्वसन संकट के साथ इंटरकोस्टल मंदी हो सकती है।
  • जाँच करें कि निमोनिया, फुफ्फुसीय पतन या न्यूमोथोरैक्स का सुझाव देने के लिए श्वासनली या पक्षाघात पर कोई असामान्यता नहीं है।
  • वहाँ हो सकता है फैलाना श्वसन रोंची। यदि वे विसरित नहीं हैं और विशेष रूप से यदि एक बच्चे में विषमता है, तो सांसारिक विदेशी शरीर पर संदेह करें। इसमें इंस्पिरेटरी रोंची भी हो सकता है। जहाँ रोंची मुख्य रूप से श्वास-प्रश्वास का होता है और निरीक्षण का चरण लम्बा होता है, इससे पता चलता है कि वायुमार्ग की रुकावट छाती के बाहर है।

निदान[7]

  • अस्थमा की प्रारंभिक संभावना का आकलन करने के लिए एक संरचित नैदानिक ​​मूल्यांकन करना। इस पर आधारित होना चाहिए:
    • लक्षणों के आवर्तक एपिसोड (हमलों) का इतिहास, आदर्श रूप से लक्षण और स्पर्शोन्मुख जब चर चोटी प्रवाह द्वारा पुष्टि की जाती है।
    • मट्ठा, खांसी, सांस फूलना और सीने में जकड़न के लक्षण जो समय के साथ बदलते रहते हैं।
    • स्वास्थ्य देखभाल पेशेवर द्वारा सुना गया घरघराहट का रिकॉर्ड किया गया अवलोकन।
    • अन्य एटोपिक स्थितियों के व्यक्तिगत / पारिवारिक इतिहास (विशेष रूप से एटोपिक एक्जिमा / डर्मेटाइटिस, एलर्जिक राइनाइटिस)।
    • वैकल्पिक निदान सुझाने के लिए कोई लक्षण / संकेत नहीं।
  • जब कोई मरीज समय के साथ भिन्नता का पता लगाने के लिए रोगसूचक हो, तो किए गए नैदानिक ​​परीक्षणों के परिणामों की तुलना करें।
  • वायुमार्ग बाधा को प्रदर्शित करने के लिए सामान्य की निचली सीमा का उपयोग करते हुए स्पाइरोमीट्री का उपयोग करें, उपचार की दीक्षा के लिए प्रतिक्रिया का आकलन करने और वैकल्पिक निदान को बाहर करने के लिए आधार रेखा प्रदान करें। सकारात्मक ब्रोन्कोडायलेटर प्रतिवर्ती के साथ ऑब्सट्रक्टिव स्पिरोमेट्री अस्थमा की संभावना को बढ़ाता है। एक स्पर्शोन्मुख रोगी में सामान्य स्पिरोमेट्री अस्थमा के निदान से इनकार नहीं करता है।
  • अस्थमा की उच्च संभावना वाले रोगियों में:
    • रोगी को अस्थमा होने की संभावना के रूप में रिकॉर्ड करें और उपचार की सावधानीपूर्वक निगरानी शुरू करें (आमतौर पर छह सप्ताह के साँस के कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स)।
    • एक मान्य लक्षण प्रश्नावली के साथ रोगी की स्थिति का आकलन करें, आदर्श रूप से फेफड़ों के कार्य परीक्षणों (क्लिनिक के दौरे पर FEV1 या अधिवासिक धारावाहिक शिखर प्रवाह द्वारा) की पुष्टि की जाती है।
    • उपचार के लिए एक अच्छा रोगसूचक और उद्देश्य प्रतिक्रिया के साथ, अस्थमा के निदान की पुष्टि करें और उस आधार को रिकॉर्ड करें जिस पर निदान किया गया था।
    • यदि प्रतिक्रिया खराब या समान है, तो इनहेलर तकनीक और पालन की जांच करें, आगे के परीक्षणों की व्यवस्था करें और वैकल्पिक निदान पर विचार करें।

आने वाले वर्षों में स्पर्शोन्मुख अस्थमा के रोगियों की पहचान करना संभव हो सकता है और इसलिए अधिक संवेदनशील परीक्षणों (जैसे आवेग ऑसीलोमेट्री या चुनौती परीक्षण) का उपयोग करके अंतर्निहित सूजन के रूप में उपकरण केवल एक शुद्ध शोध सेटिंग के बजाय एक नैदानिक ​​सेटिंग में उपलब्ध हो जाता है।

संपादक की टिप्पणी

नवंबर 2017 - डॉ। हेले विलिस अस्थमा निदान, निगरानी और प्रबंधन से संबंधित नई जारी एनआईसीई दिशानिर्देश पर आपका ध्यान आकर्षित करते हैं[8]। मौजूदा SIGN / BTS 2016 गाइडेंस के विपरीत, NICE अब संदिग्ध अस्थमा वाले अधिकांश लोगों के लिए स्पाइरोमीटर और FeNO के साथ वस्तुनिष्ठ परीक्षण की सिफारिश कर रहा है। (FeNO परीक्षण सांस में नाइट्रिक ऑक्साइड के स्तर को मापता है। बढ़े हुए स्तर को फेफड़े की सूजन और अस्थमा से संबंधित माना जाता है।) यह वर्तमान अभ्यास का एक महत्वपूर्ण बदलाव है, जिसे लागू करने में NHS को अतिरिक्त बुनियादी ढाँचे के साथ कुछ समय लगेगा। प्राथमिक देखभाल में प्रशिक्षण की आवश्यकता है। परीक्षण को कुशल और सस्ती बनाने के लिए इसमें नैदानिक ​​हब स्थापित करना शामिल हो सकता है। इस बीच, प्राथमिक देखभाल को सलाह दी जाती है कि वे वर्तमान में निदान के तरीकों का उपयोग करके मार्गदर्शन से क्या कर सकते हैं, जब तक कि उद्देश्य परीक्षण के लिए बुनियादी ढाँचा मौजूद न हो। यह आशा की जाती है कि सिफारिशें अनुचित निदान से निपटने में मदद करेंगी और यह सुनिश्चित करेंगी कि यदि निदान दिया जाता है, तो व्यक्ति को यह सुनिश्चित करने के लिए निगरानी की जाती है कि उनके लक्षण अभी भी अस्थमा का संकेत देते हैं।

विभेदक निदान

अस्थमा एक बहुत ही सामान्य स्थिति है लेकिन कई अन्य निदान हैं जिन पर विचार किया जाना चाहिए: 'सभी अस्थमा घरघराहट और सभी कि घरघराहट अस्थमा नहीं है'। बच्चों के लेख में अलग घरघराहट देखें।

बच्चे

  • ब्रोंकियोलाइटिस - एक बहुत छोटे बच्चे में अस्थमा का एक निश्चित निदान करने के खतरों से अवगत रहें।
  • विशेष रूप से अगर समस्या जन्म से ही मौजूद हो, तो सिस्टिक फाइब्रोसिस पर विचार करें। यह गंभीर संक्रमण और लगातार खांसी का कारण भी हो सकता है।
  • अन्य जन्मजात समस्याएं जन्म से या प्रारंभिक अवस्था में हो सकती हैं - जैसे, स्वरयंत्र या श्वासनली संरचनात्मक असामान्यताएं, जन्मजात हृदय रोग।
  • वोकल कॉर्ड डिसफंक्शन mimics स्टेरॉयड दुर्दम्य अस्थमा[9].
  • शिशुओं में उल्टी और आकांक्षा गैस्ट्रो-ओओसोफेगल रिफ्लक्स का सुझाव देती है जिससे लेटने पर खांसी हो सकती है।
  • एक विदेशी शरीर की साँस लेना मौखिक रूप से जिज्ञासु शिशु से लेकर प्रदर्शन करने वाले सभी बच्चों तक हो सकता है, बड़े बच्चे मूंगफली या अंगूर को अपने मुँह में पकड़ते हैं। मूंगफली सीधे मुख्य ब्रोन्कस तक जाती है और काफी सूजन पैदा करती है, और दाएं निचले लोब को बाधित करती है। घुटन प्रकरण एक वयस्क द्वारा नहीं देखा गया हो सकता है या परिवार को भूल जाने के लिए पर्याप्त समय पहले हुआ हो सकता है।
  • पोस्टनसाल ड्रिप खांसी का कारण बनता है, जो रात में खराब होता है।
  • इनफ्लुएंसरी स्ट्राइडर और व्हीज़ेज, क्रिप्ट सहित एक लारेंजियल डिसऑर्डर का सुझाव देते हैं।
  • फोकल संकेत ब्रोन्किइक्टेसिस या तपेदिक का सुझाव दे सकते हैं। यदि बच्चा उच्च जोखिम वाले परिवार से है, तो उत्तरार्द्ध बहुत महत्वपूर्ण है।

वयस्क

  • COPD (अलग से COPD लेख देखें):
    • प्रतिवर्तीता सीओपीडी से अस्थमा को अलग करती है, हालांकि प्रतिवर्तीता निरपेक्ष के बजाय सापेक्ष होती है।
    • गंभीर अस्थमा वाले लोग फेफड़ों के कार्य के लिए कभी भी पूरी तरह से सामान्य मापदंडों को प्राप्त नहीं कर सकते हैं और सीओपीडी शायद ही कभी दवा के लिए पूरी तरह से दुर्दम्य है।
    • अस्थमा से पीड़ित लोग जिनका इलाज या गैर-अनुपालन किया गया है (जरूरी नहीं कि गंभीर अस्थमा के साथ) पुरानी सूजन के कारण वायुमार्ग की रीमॉडेलिंग विकसित हो सकती है और इसलिए यह महत्वपूर्ण उत्क्रमण नहीं दिखा सकता है।
    • सीओपीडी वाले लगभग सभी रोगी धूम्रपान करते हैं या अतीत में धूम्रपान करते हैं। अस्थमा से पीड़ित लोग भी सीओपीडी विकसित कर सकते हैं। यह बीमारी की प्रगति को दर्शाता है या नहीं, यह कमोबेश वैध है।
  • अस्थमा-सीओपीडी ओवरलैप सिंड्रोम को लगातार वायु प्रवाह सीमा की विशेषता होती है, जिसमें आमतौर पर अस्थमा से जुड़ी कई विशेषताएं और आमतौर पर सीओपीडी से जुड़ी कई विशेषताएं होती हैं।[10].
  • हार्ट फेल्योर के कारण रात में खांसी और कार्डियक अस्थमा हो सकता है।
  • कोरोनरी हृदय रोग - सीने में जकड़न या दर्द, विशेष रूप से ठंडी सुबह एक कड़ी हवा से मिलने पर - अस्थमा या एनजाइना हो सकता है।
  • विशेष रूप से धूम्रपान करने वालों में याद रखने के लिए घातकता महत्वपूर्ण है। क्लबिंग के लिए देखें जो ब्रोन्किइक्टेसिस में भी होता है। घातकता सिर्फ फेफड़ों का कैंसर नहीं है, बल्कि ऊपरी वायुमार्ग में हो सकता है।
  • गैस्ट्रो-ऑसोफेगल रिफ्लक्स के कारण रात में खांसी हो सकती है और एक पोस्टनासल ड्रिप के कारण अधिक खांसी हो सकती है।
  • वोकल कॉर्ड डिसफंक्शन mimics स्टेरॉयड दुर्दम्य अस्थमा[9].
  • पुरानी खांसी, मट्ठा या सांस फूलने के अन्य कम सामान्य कारणों में फुफ्फुसीय फाइब्रोसिस, अंतरालीय फेफड़े की बीमारी, आवर्तक फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और तपेदिक शामिल हैं।

परिश्रम पर सांस की तकलीफ से घरघराहट - यह दिल की विफलता, गंभीर एनीमिया और मोटापे के कारण हो सकता है, जो अक्सर शारीरिक फिटनेस की कमी के कारण बढ़ जाता है।

जांच

शिखर प्रवाह

पीक एक्सफोलिएंट फ्लो रेट (PEFR) का मापन सबसे सरल और सबसे बुनियादी परीक्षण है। प्रत्येक जीपी में डिस्पोजेबल माउथपीस के साथ एक मिनी राइट का पीक फ्लो मीटर होना चाहिए, और एक छोटा, कम-पढ़ने वाला अक्सर बच्चों के लिए और अधिक गंभीर बाधा के लिए उपयोगी होता है। पीक फ्लो रीडिंग के आधार पर अस्थमा का निदान करते समय सावधानी बरती जानी चाहिए लेकिन स्थापित अस्थमा के प्रबंधन में इसकी महत्वपूर्ण भूमिका है।

फेफड़े के कार्य परीक्षण, चाहे शिखर प्रवाह या स्पिरोमेट्री, 5 साल से कम उम्र के अविश्वसनीय हैं और यहां तक ​​कि कुछ बड़े बच्चों और वयस्कों के बीच जो कार्य के लिए समझ या समन्वय की कमी है। साथ ही वायुमार्ग की रुकावट, खराब प्रयास या न्यूरोमस्कुलर रोग प्रदर्शन को सीमित करेगा। एक पीक फ्लो मीटर का उपयोग मज़बूती से करने में सक्षम होने पर, स्व-प्रबंधन योजना के अनुरूप स्व-निगरानी और उपचार के समायोजन को प्रोत्साहित करने के लिए घर के उपयोग के लिए एक पीक फ्लो मीटर निर्धारित करना अक्सर सहायक होता है।

तकनीक

  • रोगी को गहरी साँस लेने की सलाह दें और उसे तेजी से और जितना संभव हो सके उतने मीटर में निष्कासित करें।
  • पहला भाग वह सब है जो इस परीक्षण के लिए मायने रखता है और यह फेफड़ों को पूरी तरह से खाली करने के लिए आवश्यक नहीं है।
  • तीन परीक्षणों में सर्वश्रेष्ठ रिकॉर्ड करें। ब्लो जारी रखें यदि दो सबसे बड़े 40 एल / मिनट के भीतर नहीं हैं, क्योंकि रोगी अभी भी तकनीक प्राप्त कर रहा है।

व्याख्या

  • 'सामान्य मूल्यों' के चार्ट उपलब्ध हैं। पुरुषों और महिलाओं के लिए अलग-अलग चार्ट हैं, क्योंकि पुरुषों में महिलाओं की तुलना में उच्च शिखर प्रवाह होते हैं, अन्य सभी पैरामीटर समान होते हैं। अपेक्षित पीईएफआर बढ़ती ऊंचाई के साथ बढ़ता है और यह उम्र के साथ बदलता रहता है, 20 के दशक की शुरुआत में चरम पर पहुंचता है और फिर धीरे-धीरे घट रहा है। वर्तमान मानक चार्ट की आलोचना की जाती है कि यह पुराना है और जातीय विविधता को शामिल नहीं करता है।
  • एक मरीज के चरम प्रवाह की तुलना उनकी उम्र, लिंग और ऊंचाई के लिए सामान्य सूचीबद्ध की जा सकती है। हालांकि, अक्सर अस्थमा के रोगी में इष्टतम उपचार के दौरान नैदानिक ​​रूप से स्थिर अवधि में दर्ज किसी व्यक्ति की सबसे अच्छी चोटी के प्रवाह के साथ परिवर्तनों की तुलना करना अधिक सहायक होता है। इस प्रकार, अस्थमा के रोगी के पास 500 L / मिनट का 'अनुमानित' PEFR हो सकता है, लेकिन यह जान लें कि 400 L / मिनट का शिखर प्रवाह उचित नियंत्रण को इंगित करता है और वह, जहां यह 300 L / मिनट तक गिरता है, उपयुक्त कार्रवाई की आवश्यकता होती है।
  • मरीजों को अक्सर पीक फ्लो डायरी रिकॉर्ड करने के लिए कहा जाता है (कुछ हफ्तों में एक दिन में कई बार पीईएफआर दर्ज करना)। पीक फ्लो का रात भर में थोड़ा कम होना सामान्य है और ये 'निशाचर डिप्स' अस्थमा में हो सकते हैं। चोटी के प्रवाह (> 20%) में एक चिह्नित पूर्णांक भिन्नता महत्वपूर्ण है। दिन-प्रतिदिन भिन्नता हो सकती है और रोगी कुछ आक्रामक गतिविधियों के कारण पीएफएफआर का परीक्षण करने में सक्षम हो सकता है। PEFR एक चार्ट पर सबसे अच्छा दर्ज किया गया है जो इस परिवर्तनशीलता का चित्रमय चित्रण प्रदान करता है। पीक फ्लो परिवर्तनशीलता अस्थमा के लिए विशिष्ट नहीं है और इसलिए इसका नैदानिक ​​मूल्य बहस का विषय है[7].
  • वायुमार्ग की पूर्व-मौजूदा बाधा वाले विषयों में पीईआरएफ परीक्षण के साथ प्रतिवर्ती परीक्षण किया जा सकता है और इसे> 60 एल / मिनट की वृद्धि के द्वारा प्रदर्शित किया जाता है।
  • मध्यम या गंभीर अस्थमा के रोगियों के लिए पीक फ्लो डायरियां भी सहायक हो सकती हैं। वे नैदानिक ​​गिरावट की एक उद्देश्यपूर्ण चेतावनी प्रदान कर सकते हैं।

स्पिरोमेट्री

  • अस्थमा के निदान में वायुमार्गों की रुकावट की प्रारंभिक पुष्टि के लिए अब स्पाइरोमेट्री को पीक फ्लो माप से अधिक पसंद किया जाता है, क्योंकि ऐसा लगता है कि वायुमार्ग अवरोध की स्पष्ट पहचान की पेशकश कम प्रयास-निर्भर और अधिक दोहराए जाने के लिए की जाती है।[7]। स्पिरोमेट्री पूरी मात्रा को मापता है जिसे एक सांस (महत्वपूर्ण क्षमता) में निष्कासित किया जा सकता है। यह पहले सेकंड में निकाले गए प्रतिशत की गणना की भी अनुमति देता है - FEV1। हालांकि, शिखर प्रवाह के साथ, कुछ (विशेष रूप से छोटे बच्चे) इसे मज़बूती से करने में सक्षम नहीं हो सकते हैं।
  • स्पिरोमेट्री वर्तमान में स्पर्शोन्मुख व्यक्तियों में सामान्य हो सकता है और अस्थमा को बाहर नहीं करता है, और दोहराया जाना चाहिए, आदर्श रूप से जब रोगसूचक। हालांकि, एक सामान्य स्पाइरोग्राम जब रोगसूचक अस्थमा को असंभावित निदान करता है।
  • यह वायुमार्ग के पूर्व-मौजूदा अवरोध के साथ उन विषयों में उत्क्रमण की अच्छी पुष्टि प्रदान करता है जहां FEV1 में> 400 एमएल का परिवर्तन अल्पकालिक ब्रोन्कोडायलेटर / लंबे समय तक कोर्टिकोस्टेरोइड थेरेपी के बाद होता है।

CXR

सीएक्सआर उल्लेखनीय रूप से सामान्य है, यहां तक ​​कि बहुत गंभीर अस्थमा में भी। अस्थमा के आकलन में इसका उपयोग नियमित रूप से नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन एक atypical इतिहास के साथ या परीक्षा में atypical निष्कर्षों के साथ पेश किसी भी रोगी में CXR पर विचार करें[7].

मूल्यांकन और समीक्षा[7]

अलग तीव्र अस्थमा और स्थिति अस्थमाटिकस लेख देखें।

प्राथमिक देखभाल में अस्थमा के सभी रोगियों को कम से कम सालाना समीक्षा की जानी चाहिए और समीक्षाओं में शामिल होना चाहिए:

  • एक निर्देशित प्रश्न-आधारित उपकरण का उपयोग करके लक्षण नियंत्रण। रॉयल कॉलेज ऑफ फिजिशियन के 'तीन सवालों' के दृष्टिकोण का व्यापक रूप से उपयोग किया गया है और इसकी सादगी के लिए मूल्यवान है, हालांकि यह खराब मान्य है:
    • क्या आपको खांसी सहित आपके अस्थमा के लक्षणों के कारण सोने में कोई कठिनाई हुई है?
    • क्या आपके दिन के दौरान आपके अस्थमा के लक्षण हैं (खांसी, घरघराहट, सांस की तकलीफ)?
    • क्या आपके अस्थमा का आपकी सामान्य गतिविधियों (गृहकार्य, काम, स्कूल आदि) में दखल है?
  • विकल्प में अस्थमा नियंत्रण प्रश्नावली, अस्थमा नियंत्रण परीक्षण और जीवन प्रश्नावली की मिनी अस्थमा गुणवत्ता शामिल हैं।
  • पीक फ्लो या स्पिरोमेट्री के साथ फेफड़े के कार्य की माप और रिकॉर्डिंग।
  • पिछले वर्ष की परीक्षाओं की समीक्षा, मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग और स्कूल या काम बंद करना।
  • इन्हेलर तकनीक की जाँच करें।
  • रोगी के पालन और ब्रोन्कोडायलेटर निर्भरता की जाँच करें। दवा उपयोग की समीक्षा करें - प्रति माह रिलीवर के दो से अधिक कनस्तरों का उपयोग या प्रति दिन 10-12 कश खराब नियंत्रित और उच्च जोखिम वाले अस्थमा से जुड़ा हुआ है।
  • रोगी के स्वामित्व की जाँच करें और अस्थमा की कार्य योजना का उपयोग करें।

प्रबंध[7]

सौतेला व्यवहार

वयस्क अस्थमा का अलग प्रबंधन और बचपन अस्थमा लेखों का प्रबंधन देखें। नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सिलेंस (एनआईसीई) ने अस्थमा देखभाल के लिए गुणवत्ता मानकों को परिभाषित किया है[11]। ये साक्ष्य-आधारित मानक निदान और प्रबंधन के सभी पहलुओं को कवर करते हैं।

जैसा कि प्रबंधन में कहीं और विस्तार से चर्चा की गई है, यह खंड सामान्य सिद्धांतों तक ही सीमित रहेगा। अस्थमा का प्रबंधन चार सिद्धांतों पर आधारित है:

  • निशाचर लक्षण और व्यायाम से संबंधित लक्षणों सहित नियंत्रण लक्षण।
  • बचाव को रोकें और बचाव दवा की जरूरत है।
  • सबसे अच्छा संभव फेफड़े के कार्य (व्यावहारिक रूप से, FEV1 और / या PEFR> 80% पूर्वानुमानित या सर्वोत्तम) प्राप्त करें।
  • साइड-इफेक्ट्स को कम से कम करें।

इसे पाने के लिये:

  • वर्तमान स्थिति की गंभीरता के अनुसार उचित कदम पर शुरू करें।
  • जल्दी नियंत्रण पाना।
  • अत्यधिक दवा के बिना इष्टतम नियंत्रण को सक्षम करने के लिए दवा को ऊपर या नीचे रखें। साँस की स्टेरॉयड की सबसे कम संभव खुराक पर रोगियों को बनाए रखें। 25-50% की कटौती के साथ, धीरे-धीरे कम करें, हर तीन महीने में।
  • हमेशा वर्तमान दवा और इनहेलर तकनीक के अनुपालन की जांच करें, और जहां तक ​​संभव हो ट्रिगर को बाहर करें से पहले एक नई दवा शुरू करना।
  • रोगी शिक्षा और लिखित व्यक्तिगत कार्य योजना तक पहुँच को महत्वपूर्ण माना जाता है।

अस्थमा का इलाज करते समय ऊपरी श्वसन पथ पर विचार करना बहुत महत्वपूर्ण है। अस्थमा का सफलतापूर्वक इलाज करना अधिक कठिन है यदि सह-मौजूदा एलर्जी राइनाइटिस को पर्याप्त रूप से नियंत्रित नहीं किया जाता है।

उपकरण

प्रणालीगत दुष्प्रभावों की कार्रवाई और सीमा की तेजी दोनों के संदर्भ में फेफड़ों तक ड्रग्स का वितरण एक बहुत ही कुशल तरीका है। हालांकि, यह पता लगाना आवश्यक है कि रोगी इनहेलर का उपयोग करने में सक्षम है। बस एक पैमाइश खुराक इनहेलर (एमडीआई) के लिए एक नुस्खा देना अपर्याप्त है; रोगी को उपकरण का उपयोग करने और तकनीक की जांच करने के लिए कदम उठाए जाने चाहिए। इनहेलर के कई प्रकार हैं और वे बहुत कम उम्र के भी इस्तेमाल कर सकते हैं। चुनाव पर चर्चा की जाती है कि अस्थमा में कौन सा उपकरण अलग है? लेख। स्पेसरों के मूल्य पर भी चर्चा की जाती है, क्योंकि न केवल युवाओं में गरीब समन्वय होता है; स्पैसर वयस्कों और बुजुर्गों के लिए उतना ही महत्वपूर्ण हो सकता है, जिन्हें कठिनाइयाँ होती हैं। सामान्य अभ्यास लेख में अलग Nebulisers देखें।

दवा से इलाज

वर्तमान यूके दिशानिर्देश वयस्कों के लिए निम्न, चरणबद्ध दवा प्रबंधन की वकालत करते हैं[7]:

  • चरण 1 - बहुत हल्के, आंतरायिक अस्थमा वाले लोगों के लिए, एक बीटा का सामयिक उपयोग2-ऑर्गनिस्ट इनहेलर वह सब हो सकता है जिसकी आवश्यकता होती है, लेकिन अस्थमा के सभी रोगियों को लक्षणों के अल्पकालिक राहत के लिए इसे निर्धारित किया जाना चाहिए।
  • चरण 2 - रोग की गंभीरता (200-800 माइक्रोग्राम / दिन डेक्लोमेटासोन डिपरोप्रिनेट या समतुल्य) के लिए एक उचित खुराक पर नियमित रूप से साँस लेना शुरू करें। जटिल कॉर्टिकोस्टेरॉइड शुरू करने के लिए ट्रिगर होना चाहिए:
    • पिछले दो वर्षों में एक उत्थान।
    • एक बीटा का उपयोग2प्रति सप्ताह तीन बार से अधिक-इनहेलर इनहेलर।
    • प्रति सप्ताह तीन बार से अधिक अस्थमा के लक्षण।
    • प्रति सप्ताह एक से अधिक बार अस्थमा के कारण जागना।
  • चरण 3 - प्रारंभिक ऐड-ऑन थेरेपी में एक लंबे समय से अभिनय बीटा को शामिल किया गया है2 एगोनिस्ट (LABA)। इन नहीं चाहिए साँस के स्टेरॉयड के समवर्ती उपयोग के बिना उपयोग किया जाना चाहिए। जहां नियंत्रण अच्छा है, जारी रखें, लेकिन, जहां कोई प्रतिक्रिया नहीं है, रुकें और साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक को बढ़ाएं (800 माइक्रोग्राम / दिन के लिए Beclometasone diproprionate या समकक्ष)। आंशिक लाभ के साथ, LABA जारी रखें, लेकिन साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड खुराक को भी बढ़ाएं। यदि यह नियंत्रण प्रदान करने में विफल रहता है, तो एक ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर विरोधी या निरंतर रिलीज (एसआर) थियोफिलाइन का परीक्षण करें।
  • चरण 4 - लगातार खराब नियंत्रण के साथ, 2,000 माइक्रोग्राम / दिन तक इन्हेल्ड स्टेरॉयड को बढ़ाएं। Beclometasone diproprionate या समकक्ष और / या एक चौथी दवा (leukotriene रिसेप्टर प्रतिपक्षी, एसआर थियोफिलाइन या बीटा जोड़ें)2-विरोधी गोली)।
  • चरण 5 - मौखिक स्टेरॉयड का निरंतर या लगातार उपयोग, उच्च-खुराक वाले साँस स्टेरॉयड को बनाए रखना।

एक श्वसन चिकित्सक के लिए रेफरल चरण 4-5 में विशेषज्ञता के आधार पर सामान्य होगा।

संपादक की टिप्पणी

नवंबर 2017 - डॉ। हेले विलसी ने हाल ही में प्रकाशित एनआईसीई गाइडलाइन पर आपका ध्यान आकर्षित किया[8]। यह सलाह देता है कि लोग लंबे समय तक अभिनय करने वाले बीटा के साथ इलाज से पहले एक ल्यूकोट्रिएन रिसेप्टर प्रतिपक्षी गोली लेते हैं2 एगोनिस्ट (LABA), जैसा कि स्टेप 3. LABA में अक्सर एक संयोजन इनहेलर, या दो अलग-अलग उपकरणों में दिया जाता है। एनआईसीई का कहना है कि यह बदलाव एनएचएस को प्रति वर्ष 10,000 लोगों के लिए अनुमानित £ 2 मिलियन बचा सकता है जो इस तरह से प्रबंधित होते हैं।

Omalizumab[13]
NICE 6 साल या इससे अधिक उम्र के लोगों में अनुकूलित मानक चिकित्सा के लिए एक ऐड-ऑन के रूप में गंभीर लगातार पुष्टि की गई एलर्जी IgE की मध्यस्थता वाले अस्थमा के इलाज के लिए एक विकल्प के रूप में ओमालिज़ुमाब की सिफारिश करता है और मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ निरंतर या लगातार उपचार की आवश्यकता होती है (चार या अधिक पाठ्यक्रमों के रूप में परिभाषित) पिछला साल)। ओमालिज़ुमब केवल एक विशेषज्ञ द्वारा शुरू किया जाना चाहिए।

अनुकूलित मानक चिकित्सा को पूर्ण परीक्षण के रूप में परिभाषित किया गया है और, अगर सहन किया जाता है, तो उच्च-खुराक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, LABAs, ल्यूकोट्रिअन रिसेप्टर विरोधी, थियोफिलाइन, ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड और धूम्रपान बंदी के साथ अनुपालन का दस्तावेजीकरण यदि चिकित्सकीय रूप से उपयुक्त हो।

व्यायाम-प्रेरित अस्थमा

अधिकांश के लिए, व्यायाम-प्रेरित अस्थमा खराब रूप से नियंत्रित अस्थमा को इंगित करता है और खेल की तैयारी करते समय ब्रोंकोडायलेटर के अग्रिम उपयोग से परे नियमित रूप से साँस स्टेरॉयड उपचार की आवश्यकता होगी। जहां व्यायाम एक विशेष समस्या उत्पन्न करता है और मरीज पहले से ही साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड पर होते हैं, LABAs, ल्यूकोट्रिअन इनहिबिटर, क्रोमोन, ओरल बीटा पर विचार करें2 एगोनिस्ट या थियोफिलाइन।

जटिलताओं

अस्थमा के अपर्याप्त नियंत्रण से जीवन की बहुत रुग्णता और खराब गुणवत्ता होती है, काम करने के दिनों की उच्च दर के साथ और आपातकालीन अस्पताल में प्रवेश होता है। जटिलताओं ज्यादातर तीव्र exacerbations से संबंधित हैं:

  • निमोनिया।
  • वातिलवक्ष।
  • Pneumomediastinum।
  • श्वसन विफलता और गिरफ्तारी।

अस्थमा से व्यक्तियों की मृत्यु जारी है (2011 में ब्रिटेन में लगभग 1,167 मौतें)[2]। अस्थमा से होने वाली मौतों की एक सामान्य विशेषता यह है कि रोगी और / या चिकित्सा कर्मचारियों ने हमले की गंभीरता को कम करके आंका है। रोगियों में अक्सर प्रतिकूल मनोसामाजिक कारक होते हैं जो उनकी बीमारी को पहचानने या प्रबंधित करने की क्षमता के साथ बातचीत करते हैं, जिससे देर से प्रस्तुति होती है। प्राथमिक देखभाल में जोखिम-अस्थमा रजिस्टर में अधिक संख्या में कमी नहीं होती है, लेकिन उच्च जोखिम वाले रोगियों के लिए प्रबंधन और अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में सुधार होता है[14].

रोग का निदान

श्वसन पथ के संक्रमण के जवाब में कई बच्चे जीवन में 3 साल से कम उम्र के (3 साल से कम उम्र के लगभग 30%) सांस लेते हैं, लेकिन जब तक वे स्कूल जाते हैं, तब तक उनमें से अधिकांश इसे विकसित होते दिखाई देते हैं।[15]। कुछ लोग एटोपिक अस्थमा वाले बड़े बच्चों के समान, लगातार या अंतराल के लक्षणों को बढ़ाते रहेंगे। निरंतर घरघराहट के लिए भविष्यवाणियों में शामिल हैं[7]:

  • 2 वर्ष की आयु के बाद प्रस्तुति।
  • प्रीपुबर्टल बच्चों में पुरुष सेक्स।
  • घरघराहट के लगातार या गंभीर एपिसोड।
  • व्यक्तिगत या पारिवारिक इतिहास।
  • असामान्य फेफड़ों का कार्य।

कुछ बच्चे अस्थमा के साथ बाद में बचपन में मौजूद होते हैं और उन्हें लगातार डिस्चार्ज के साथ तुलना में जीवन में प्रारंभिक रूप से मार्कर होने की संभावना कम दिखाई देती है।[16].

निवारण

वर्तमान में 'स्वच्छता परिकल्पना' लोकप्रिय है। यह बताता है कि बचपन के संक्रमणों, एंडोटॉक्सिन और बैक्टीरिया के संपर्क में आने से एटोपी विकसित होने का खतरा बढ़ जाता है[17].

वर्तमान दिशानिर्देशों में माता-पिता के बीच स्तनपान (इसके अन्य लाभों और संभावित निवारक प्रभाव के लिए) को बढ़ावा देने और धूम्रपान बंद करने का सुझाव दिया गया है; हालाँकि, अन्य रणनीतियों के लिए सबूत (जैसे, गर्भावस्था के दौरान मातृ आहार को संशोधित करना, रणनीतियों को कम करना या प्रारंभिक एरोएल्गेन परिहार) की कमी है[7].

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • अस्थमा के लिए वैश्विक पहल (GINA)

  • वार्षिक अस्थमा सर्वेक्षण 2016 की रिपोर्ट; अस्थमा यूके, 2016

  1. अब्रामसन एमजे, पेरेट जेएल, धर्मेज एससी, एट अल; सीओपीडी से वयस्क-शुरुआत अस्थमा का भेद: एक समीक्षा और एक नया दृष्टिकोण। इंट जे क्रोन ऑब्स्ट्रक्ट पल्मोन डिस। 2014 सितंबर 99: 945-962। eCollection 2014।

  2. अस्थमा के तथ्य और आंकड़े; अस्थमा यूके

  3. रुटकोव्स्की के, सोवा पी, रुटकोव्स्का-तलिप्सका जे, एट अल; एलर्जी संबंधी बीमारियां: सभ्यता की प्रगति की कीमत। पोस्टपे डर्मेटोल एलर्जोल। 2014 मई 31 (2): 77-83। doi: 10.5114 / pdia.2014.40936। एपूब 2014 अप्रैल 22।

  4. एकोबेंग एके, हेलर आरएफ; स्तन की कम दरों के जनसंख्या प्रभाव का आकलन करना - अस्थमा, सीलिएक रोग और मोटापे पर खिलाना: एक नई सांख्यिकीय पद्धति का उपयोग। आर्क डिस चाइल्ड। 2006 जुलाई 13।

  5. ओ'शिआ टीएम, क्लेनबॉफ एमए, सिग्नोर सी; पिछले सिजेरियन के बाद प्रसव: बच्चे में दीर्घकालिक परिणाम। सेमिन पेरिनैटोल। 2010 अगस्त 34 (4): 281-92। doi: १०.१०५३ / j.semperi.2010.03.008।

  6. वेल्स एडी, पूले जेए, रोमबर्गर डीजे; अस्थमा और अस्थमा जैसे लक्षणों के विकास पर खेती जोखिम का प्रभाव। इंट इम्यूनोफार्माकोल। 2014 जुलाई 31. pii: S1567-5769 (14) 00278-1। doi: 10.1016 / j.intimp.2014.07.014

  7. अस्थमा के प्रबंधन पर ब्रिटिश दिशानिर्देश; स्कॉटिश इंटरकॉलेजिएट दिशानिर्देश नेटवर्क - साइन (2016)

  8. अस्थमा: निदान, निगरानी और क्रोनिक अस्थमा प्रबंधन; नीस दिशानिर्देश (नवंबर 2017)

  9. केएन के, बालकिसोन आर; वोकल कॉर्ड डिसफंक्शन: हमें क्या पता है? यूर रेस्पिर जे। 2011 Jan37 (1): 194-200। doi: 10.1183 / 09031936.00192809

  10. थो एनवी, पार्क हाय, नाकानो वाई; अस्थमा-सीओपीडी ओवरलैप सिंड्रोम (एसीओएस): एक नैदानिक ​​चुनौती। Respirology। 2016 अप्रैल 21 (3): 410-8। doi: 10.1111 / resp.12653। ईपब 2015 अक्टूबर 8।

  11. दमा; एनआईसीई गुणवत्ता मानक, फरवरी 2013

  12. गंभीर लगातार अस्थमा के उपचार के लिए ओमालिज़ुमब (प्रौद्योगिकी मूल्यांकन की समीक्षा 133 और 201); एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, अप्रैल 2013

  13. स्मिथ जेआर, नोबल एमजे, मुसाग्रेव एस, एट अल; गंभीर अस्थमा (ARRISA) अध्ययन में जोखिम पर रजिस्टर: एक क्लस्टर-यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण परीक्षण प्रभावशीलता और प्राथमिक देखभाल में लागत। छाती। 2012 Dec67 (12): 1052-60। डोई: १०.११३६ / थोरैक्सजनल-२०१२-२०२० ९ ३ ईपब 2012 अगस्त 31।

  14. पिप्पो-सावोलैनेन ई, कोरप्पी एम; मट्ठा शिशुओं - मट्ठा वयस्कों? बचपन के घरघराहट के बाद वयस्कता तक दीर्घकालिक परिणाम की समीक्षा करें। एक्टा पेडियाट्र। 2008 Jan97 (1): 5-11। ईपब 2007 दिसंबर 3।

  15. मैट्रिकार्डी पीएम, इल्ली एस, ग्रुबर सी, एट अल; बचपन में घरघराहट: घटना, अनुदैर्ध्य पैटर्न और दृढ़ता का अनुमान लगाने वाले कारक। यूर रेस्पिर जे। 2008 14 मई।

  16. लियू एएच; स्वच्छता सिद्धांत और एलर्जी और अस्थमा की रोकथाम। पीडियाटेर पेरिनैट एपिडेमिओल। 2007 नवंबर 21 सप्ल 3: 2-7।

हृदय रोग एथोरोमा

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