amenorrhoea
स्त्री रोग

amenorrhoea

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amenorrhoea

  • परिभाषा
  • महामारी विज्ञान
  • प्राथमिक रक्तस्रावी
  • माध्यमिक रक्तस्रावी
  • मूल्यांकन
  • प्रबंध

परिभाषा[1]

Amenorrhoea माहवारी की अनुपस्थिति या समाप्ति है।

यह रजोनिवृत्ति से पहले या गर्भावस्था में, मासिक धर्म से पहले शारीरिक रूप से हो सकता है, या यदि रोगी को हिस्टेरेक्टॉमी हुई हो तो यह पोस्टऑपरेटिव हो सकता है।

Amenorrhoea को प्राथमिक और माध्यमिक में विभाजित किया जा सकता है:

  • प्राथमिक रक्तस्राव: मासिक धर्म अपेक्षित मासिक धर्म के समय तक नहीं हुआ है। यह माध्यमिक यौन विशेषताओं की अनुपस्थिति में 14 साल की उम्र के रूप में लिया जा सकता है; हालांकि, यह 16 साल की उम्र तक प्रतीक्षा करने योग्य है यदि अन्य विशेषताएं सामान्य रूप से विकसित हो रही हैं।
  • सेकेंडरी एमेनोरिया: मासिक धर्म पहले हुआ है लेकिन यह बंद हो गया है - परिभाषाएँ कितनी देर तक बदलती हैं, लेकिन इसे आमतौर पर कम से कम छह महीने के लिए लिया जाता है (अब जहां पहले मासिक धर्म हो चुके हों)।

महामारी विज्ञान

गैर-शारीरिक amenorrhoea (मासिक धर्म की महिलाओं में) का प्रसार लगभग 3-4% है।[1]माध्यमिक amenorrhoea एथलीटों में अधिक आम है।

प्राथमिक रक्तस्रावी[1, 2]

जांच के उद्देश्य से इसे माध्यमिक यौन विशेषताओं के सामान्य विकास के साथ और उन लोगों में विभाजित करना उपयोगी है।

माध्यमिक यौन विशेषताएँ मौजूद हैं

  • संवैधानिक विलंब: कोई असामान्यता नहीं है, लेकिन वह अपने मेनर तक पहुंचने में अपने साथियों की तुलना में थोड़ी बाद में है। उसकी मां और किसी बड़ी बहन में मेनार्चे की उम्र के बारे में पूछें। आश्वस्त करना कि मेनार्चे को विकसित करने की विशेषताओं में से अंतिम है।
  • जनन-संबंधी विकृति: विरूपता (जैसे, हाइमन को उत्तेजित करना, योनि सेप्टम या गर्भाशय या योनि की अनुपस्थिति) प्राथमिक एमेनोरिया के असामान्य कारण हैं। एक योनि की अनुपस्थिति पर किसी का ध्यान नहीं गया। यदि एक गर्भाशय मौजूद है, लेकिन बाहर की ओर कोई मार्ग नहीं है, तो चक्रीय निचले पेट में दर्द हो सकता है।
  • वृषण स्त्रीलिंग: एण्ड्रोजन प्रतिरोध सिंड्रोम भी कहा जाता है, यह एक XY कैरियोटाइप के साथ होता है। बाहरी उपस्थिति एक सामान्य किशोर लड़की के रूप में है, लेकिन आंतरिक महिला अंग नहीं हैं। गोनैड्स ऐसे टेस्ट हैं जो टेस्टोस्टेरोन का उत्पादन करते हैं। कोई अंडाशय, फैलोपियन ट्यूब, गर्भाशय या ऊपरी योनि नहीं हैं। एण्ड्रोजन संवेदनशीलता की डिग्री के अनुसार नैदानिक ​​अभिव्यक्ति परिवर्तनशील है।
  • Hyperprolactinaemia: यह कई कारणों से हो सकता है, जिनमें हाइपोथायरायडिज्म और दवा शामिल है, विशेष रूप से फेनोथियाज़िन। यदि यह पिट्यूटरी ट्यूमर के कारण होता है, तो प्रोलैक्टिन (PRL) का स्तर आमतौर पर बहुत अधिक होता है।
  • गर्भावस्था: हमेशा इस संभावना पर विचार करें।

द्वितीयक एमेनोरिया के लगभग हर कारण से भी प्राथमिक एमेनोरिया हो सकता है, अगर यह मेनार्चे से पहले स्थापित हो।

माध्यमिक यौन विशेषताओं अनुपस्थित

  • डिम्बग्रंथि विफलता: कीमोथेरेपी, विकिरण, गुणसूत्र संबंधी गोनैडल असामान्यता (जैसे, टर्नर सिंड्रोम) या विकासात्मक असामान्यता (जैसे, म्यूलेरियन एनेसिसिस) के कारण।
  • हाइपोथैलेमिक विफलता: यह पुरानी बीमारी, अत्यधिक व्यायाम, तनाव या काफी कम वजन के कारण हो सकता है। एनोरेक्सिया नर्वोसा आमतौर पर मेनार्चे के बाद विकसित होता है और एक प्रतिगमन का प्रतिनिधित्व करता है। मोटापा भी माध्यमिक amenorrhoea के कारण होने की अधिक संभावना है।
  • हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी अक्ष की विफलता के अन्य कारण। इसमें शामिल है:
    • हाइपोथैलेमस या पिट्यूटरी में शामिल ट्यूमर, विकिरण, संक्रमण या सिर की चोट।
    • कल्मन सिंड्रोम: गोनैडोट्रोपिन-रिलीजिंग हार्मोन (GnRH) के स्राव की विफलता की विशेषता है, हाइपोथेलेमस या पिट्यूटरी ग्रंथि के ट्यूमर के साथ-साथ हाइपोपिटिटैरिस और हाइड्रोसिफ़लस के अन्य कारण।
    • खाली सोड़ा सिंड्रोम, प्रेडर-विली सिंड्रोम और लारेंस-मून सिंड्रोम सहित अन्य सिंड्रोम।
  • अस्पष्ट जननांग के कारण: इनमें एण्ड्रोजन स्रावित ट्यूमर और 5 अल्फा-रिडक्टेस की कमी शामिल है। जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया (CAH) अनिश्चित यौवन या कम से कम pseudoprecocious puberty पैदा कर सकता है क्योंकि यौन विशेषताओं का विकास मासिक धर्म के बाद नहीं होता है। वृषण महिलाओं में अस्पष्ट जननांग हो सकता है।

माध्यमिक रक्तस्रावी[1, 2]

प्रसव उम्र की महिलाओं में द्वितीयक एमेनोरिया का सबसे आम कारण गर्भावस्था है। गैर-शारीरिक द्वितीयक एमेनोरिया के अधिकांश मामले निम्न में से किसी एक के कारण होते हैं: पॉलीसिस्टिक ओवरी सिंड्रोम (पीसीओएस), हाइपोथैलेमिक एमेनोरिया, हाइपरप्रोलैक्टिनामिया या प्राथमिक डिम्बग्रंथि अपर्याप्तता।

एंड्रोजन की अधिकता के प्रमाण हैं या नहीं, इसके अनुसार उपविभाजन करना उपयोगी हो सकता है।

एण्ड्रोजन अतिरिक्त के कोई संकेत नहीं

  • गर्भावस्था, स्तनपान और रजोनिवृत्ति: ये शारीरिक कारण हैं। द्वितीयक अमेनोरिया गर्भावस्था के कारण है जब तक कि अन्यथा साबित न हो। यहां तक ​​कि यौन गतिविधि से इनकार को परिधि की डिग्री के साथ लिया जाना चाहिए।
  • समय से पहले डिम्बग्रंथि विफलता: यह एक खराब समझ वाली स्थिति है जो एक ऑटोइम्यून घटना का प्रतिनिधित्व कर सकती है।[3]यह रेडियोथेरेपी या कीमोथेरेपी का भी पालन कर सकता है। इन सभी कारणों के साथ, मासिक धर्म और प्रजनन क्षमता कभी-कभी अनायास शुरू हो सकती है। डिम्बग्रंथि की विफलता से गोनैडोट्रॉफ़िन की ऊंचाई बढ़ जाएगी और इसलिए गर्म फ्लश होने की संभावना है। समयपूर्व रजोनिवृत्ति को 40 वर्ष की आयु से पहले होने के रूप में परिभाषित किया गया है।
  • डिपो और प्रत्यारोपण गर्भनिरोधक: यह अक्सर एमेनोरिया पैदा करता है और प्रोजेस्टोजन-केवल गर्भनिरोधक गोली ऐसा कम बार कर सकती है। अंतर्गर्भाशयी गर्भनिरोधक उपकरण आमतौर पर मासिक धर्म के प्रवाह को बढ़ाते हैं लेकिन अंतर्गर्भाशयी गर्भनिरोधक प्रणालियों (Mirena® और कुछ हद तक Jaydess®) मासिक धर्म प्रवाह को कम करते हैं और इसे रोक सकते हैं।
  • सरवाइकल स्टेनोसिस और अंतर्गर्भाशयी आसंजन (एशरमन सिंड्रोम के रूप में जाना जाता है)।
  • हाइपोथैलेमिक डिसफंक्शन: प्राथमिक एमेनोरिया के साथ, हाइपोथैलेमिक डिसफंक्शन के कारण मासिक धर्म बंद हो सकता है। कारणों में शामिल हैं: तनाव, अत्यधिक व्यायाम, खाने के विकार, अवसाद, पुरानी प्रणालीगत बीमारी और ट्यूमर।
  • वजन में कमी: यह amenorrhoea पैदा कर सकता है, खासकर अगर तेजी से। बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) शायद ही कभी 19 से ऊपर होता है जहां यह मामला है, और सामान्य शरीर के वजन का कम से कम 10% खो गया है। एनोरेक्सिया नर्वोसा और बुलिमिया नर्वोसा सहित अन्य खाने के विकारों पर विचार किया जाना चाहिए। महिला एथलीट ट्रायड को अच्छी तरह से पहचाना जाता है। यह खाने के विकार, amenorrhoea और ऑस्टियोपोरोसिस, तनाव फ्रैक्चर के लिए predisposing के होते हैं। यह तिकड़ी न केवल दूरी धावक बल्कि जिमनास्ट और नर्तकियों को प्रभावित करती है।[4]
  • पिट्यूटरी रोग और हाइपरप्रोलैक्टिनामिया: प्रोलैक्टिनोमस ने प्रोलैक्टिन के स्तर और उसके बाद के एमेनोरिया को जन्म दिया। दवा (उदाहरण के लिए, फेनोथियाजाइन्स, मेथिल्डोपा, सिमेटिडाइन, ओपिेट्स और मेटोक्लोप्रमाइड) प्रोलैक्टिन के स्तर को बढ़ा सकते हैं। मनोरंजक दवाएं भी इसका कारण हो सकती हैं; हेरोइन के नशेड़ी में लंबे समय तक रक्तस्राव आम है। वे आमतौर पर कम वजन वाले होते हैं लेकिन एक औषधीय प्रभाव भी हो सकता है। पिट्यूटरी ग्रंथि ट्यूमर, आघात, कपाल विकिरण, सारकॉइडोसिस या तपेदिक से क्षतिग्रस्त हो सकती है। शीहान का सिंड्रोम प्रसवोत्तर रक्तस्राव के कारण तीव्र पिट्यूटरी रोधगलन है।
  • गलग्रंथि की बीमारी: या तो हाइपोथायरायडिज्म या हाइपरथायरायडिज्म मासिक धर्म को प्रभावित कर सकता है।
  • iatrogenic: ऊपर चर्चा की गई दवा के अलावा (जो प्रोलैक्टिन और हार्मोनल दवा को बढ़ाते हैं), अन्य आईट्रोजेनिक कारणों में सर्जरी (हिस्टेरेक्टॉमी, एंडोमेट्रियल एब्लेशन, डिम्बग्रंथि सर्जरी), विकिरण और कीमोथेरेपी शामिल हैं।
  • 'पोस्ट-पिल एमेनोरिया': यह तब होता है जब मौखिक गर्भ निरोधकों को रोकना सामान्य मासिक धर्म चक्र को फिर से शुरू नहीं करता है। यह आमतौर पर लगभग तीन महीनों में अनायास बस जाता है लेकिन, यदि नहीं, तो जांच की आवश्यकता है। यह हो सकता है कि एमेनोरिया का कारण गर्भ निरोधकों को लेना शुरू हो गया जो एक कृत्रिम चक्र को प्रेरित करते हैं, इस मुद्दे को मास्किंग करते हैं जब तक कि उन्हें रोक नहीं दिया जाता है।

एण्ड्रोजन अतिरिक्त के संकेत

एंड्रोजेन की अधिकता की विशेषताओं में हिर्सुटिज़्म, मुँहासे और विल्लीकरण शामिल हो सकते हैं।

  • पॉलीसिस्टिक अंडाशय सिंड्रोम (पीसीओएस): पीसीओ में एमेनोरिया के 30% मामलों का हिसाब है। दोनों एण्ड्रोजन और ओस्ट्रोजेन सामान्य हो सकते हैं या थोड़ा बढ़ सकते हैं, जिससे कि वल्किनेस के संकेत मिलते हैं, एस्ट्रोजेन की कमी का कोई सबूत नहीं है। वे आम तौर पर होते हैं, लेकिन हमेशा नहीं, अधिक वजन वाले और इंसुलिन प्रतिरोध हो सकते हैं। स्टेरॉयड सेक्स हार्मोन के चयापचय में वसा बहुत महत्वपूर्ण है और यह पीसीओएस में अतिरिक्तता और एनोरेक्सिया में कमी दोनों के लिए जिम्मेदार है।
  • कुशिंग सिंड्रोम: यह सहज या iatrogenic हो सकता है।
  • देर से शुरुआत जन्मजात अधिवृक्क हाइपरप्लासिया: एण्ड्रोजन का उत्पादन करता है।
  • अधिवृक्क या डिम्बग्रंथि कार्सिनोमा: ये भी एण्ड्रोजन का उत्पादन कर सकते हैं।

मूल्यांकन[1, 5]

इतिहास

किसी स्पष्ट अंतर्निहित कारण का आकलन करने के लिए एक विस्तृत इतिहास बनाया जाना चाहिए। जैसा कि पहले ही उल्लेख किया गया है, गर्भावस्था को बाहर करना महत्वपूर्ण है। इतिहास के बारे में पूछना चाहिए:

  • अमेनोरिया की अवधि।
  • गर्भनिरोधक, हाल और वर्तमान।
  • वासोमोटर के लक्षण।
  • Galactorrhoea।
  • व्यायाम की आदतें।
  • पर जोर दिया।
  • दवा का इतिहास।
  • पुरानी चिकित्सा इतिहास।

इंतिहान

बीएमआई की गणना और दस्तावेज किया जाना चाहिए। किसी भी अंतर्निहित कारण को निर्धारित करने के लिए एक परीक्षा शुरू की जानी चाहिए। विशेष रूप से, महिला को अत्यधिक एण्ड्रोजन (hirsutism, मुँहासे, टेम्पोरल बैल्डिंग), थायरॉयड रोग और कुशिंग सिंड्रोम के संकेतों के लिए जांच की जानी चाहिए। प्राथमिक यौन रोगों के लिए माध्यमिक यौन विशेषताओं के विकास का मूल्यांकन आवश्यक है। इतिहास के आधार पर एक योनि, बाह्य जननांग और श्रोणि परीक्षा उपयुक्त हो सकती है। श्रोणि से एक अप्रत्याशित द्रव्यमान उत्पन्न हो सकता है, और 16 सप्ताह के बाद मानव कोरियोनिक गोनाडोट्रोफिन (एचसीजी) गिरता है और गर्भावस्था के परीक्षण नकारात्मक होते हैं। श्रोणि से उत्पन्न होने वाली पेट की जनता जरूरी गर्भाशय नहीं है। यह एक बड़ा डिम्बग्रंथि पुटी हो सकता है।

जांच

निम्नलिखित जांच आमतौर पर की जानी चाहिए:

  • गर्भावस्था परीक्षण (अगर उचित)। मूत्र या सीरम एचसीजी मापा जाता है।
  • कूप-उत्तेजक हार्मोन (FSH) और ल्यूटिनाइजिंग हार्मोन (LH)। FSH और LH डिम्बग्रंथि विफलता में उठाए जाते हैं; एफएसएच स्तर I20 IU / l 40 वर्ष से कम आयु की महिला में द्वितीयक एमेनोरिया के साथ डिम्बग्रंथि विफलता का संकेत देता है। उच्च एफएसएच और एलएच स्तरों के साथ लघु कद टर्नर सिंड्रोम का सुझाव देता है। कम एफएसएच और एलएच स्तर के साथ सामान्य ऊंचाई संवैधानिक देरी या हाइपोथैलेमिक कारण जैसे वजन घटाने, अत्यधिक व्यायाम या एनोरेक्सिक नर्वोसा का सुझाव देती है। एस्ट्राडियोल का स्तर कम सहायक होता है क्योंकि वे बहुत उतार-चढ़ाव करते हैं।
  • प्रोलैक्टिन। (Amenorrhoea के साथ 7.5% महिलाओं में उठाया।) प्रोलैक्टिन का स्तर अस्थायी रूप से तनाव या खाने से और हाल ही में स्तन परीक्षण द्वारा भी बढ़ाया जा सकता है, इसलिए हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी एमआरआई जैसी आगे की जांच से पहले कम से कम दो बार मापा जाना चाहिए। 1000 mIU / L से अधिक के स्तर में रेफरल और जांच की आवश्यकता होती है।
  • कुल टेस्टोस्टेरोन और सेक्स हार्मोन-बाध्यकारी ग्लोब्युलिन। एक उठाया टेस्टोस्टेरोन स्तर एक एंड्रोजेन-स्रावित ट्यूमर या देर से शुरुआत CAH और वारंट रेफरल को आगे की जांच के लिए संकेत दे सकता है। पीसीओएस में थोड़ा ऊंचा स्तर देखा जा सकता है। मुक्त एण्ड्रोजन सूचकांक (कुल टेस्टोस्टेरोन और सेक्स हार्मोन-बाध्यकारी ग्लोब्युलिन से गणना) उठाया जाता है जब सेक्स हार्मोन-बाध्यकारी ग्लोब्युलिन को दबा दिया जाता है, और इसलिए गर्भनिरोधक गोलियों से कम किया जा सकता है और इंसुलिन प्रतिरोध या मोटापे से बढ़ सकता है।
  • TFTs। कम टी 4 कम थायराइड-उत्तेजक हार्मोन (टीएसएच) के साथ पिट्यूटरी विफलता का सुझाव देता है। कम T4 हाइपोथैलेमस का कारण थायरोट्रॉफिन-रिलीजिंग हार्मोन (TRH) को स्रावित करता है जो प्रोलैक्टिन की रिहाई को भी उत्तेजित करता है।
  • पेल्विक अल्ट्रासाउंड संदिग्ध पीसीओएस वाले रोगियों में उपयोगी हो सकता है। यह उन युवा लड़कियों में सामान्य शारीरिक रचना के लिए जाँच करने में सहायक हो सकता है जो यौन रूप से सक्रिय नहीं हैं और जिनके लिए श्रोणि परीक्षा से आमतौर पर बचा जाता है।

कुछ महिलाओं में रेफरल और अतिरिक्त जांच उचित हो सकती है।

  • XXX जैसे टर्नर सिंड्रोम, वृषण स्त्रीलिंग और दुर्लभ स्थितियों को बाहर करने के लिए कैरियोटाइपिंग की आवश्यकता हो सकती है। इसे प्राथमिक अमेनोरिया के लिए किया जाना चाहिए जहां माध्यमिक यौन विशेषताएं अनुपस्थित हैं; हालाँकि, यह प्रारंभिक प्राथमिक डिम्बग्रंथि विफलता में भी उपयोगी हो सकता है।
  • जहां पुरानी बीमारी का संदेह है, जांच नैदानिक ​​निष्कर्षों का अनुसरण करती है।
  • एमआरआई या सीटी जहां पिट्यूटरी ट्यूमर का संदेह है या अधिवृक्क या डिम्बग्रंथि ट्यूमर की जांच के लिए।
  • एशरमन सिंड्रोम के लिए हिस्टेरोस्कोपी की आवश्यकता हो सकती है।

प्रबंध

प्रबंधन समस्या के कारण और महिला की प्राथमिकताओं पर निर्भर करता है। उपचार निदान द्वारा निर्देशित है। जहां संभव हो, वहां अंडरस्टैंडिंग की स्थिति का इलाज किया जाता है (संबंधित संबंधित ऊपर अलग लेख देखें)।

  • प्रजनन क्षमता कम उम्र की महिला में चिंता का विषय हो सकती है, चाहे वह निकट या अधिक दूर के भविष्य में हो। एक प्रजनन क्लिनिक के लिए एक रेफरल उपयुक्त हो सकता है।
  • एमेनोरिया से पीड़ित महिलाएं जो गर्भवती बनने की इच्छा नहीं रखती हैं, उन्हें गर्भनिरोधक पर विचार करना चाहिए, क्योंकि अभी भी गर्भधारण का खतरा हो सकता है, इस कारण पर निर्भर करता है।
  • हार्मोन रिप्लेसमेंट थेरेपी (एचआरटी) समय से पहले डिम्बग्रंथि विफलता (<40 वर्ष) के साथ महिलाओं के लिए संकेत दिया जाता है जब तक कि प्राकृतिक रजोनिवृत्ति की औसत आयु 50 वर्ष के आसपास न हो।
  • संवैधानिक देर से यौवन के लिए आश्वासन और प्रतीक्षा की आवश्यकता होती है।
  • संरचनात्मक असामान्यताएं सर्जरी के लिए उत्तरदायी हो सकती हैं।
  • जहां दवा के कारण प्रोलैक्टिन को ऊंचा किया जाता है, इसकी समीक्षा की जानी चाहिए और जहां संभव हो, प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।
  • टर्नर सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन में छोटे कद के विकास हार्मोन शामिल हैं और किसी भी संबंधित हृदय, गुर्दे और थायरॉयड असामान्यताओं की पहचान और निगरानी भी शामिल है। मौखिक गर्भ निरोधकों को भी दिया जाना चाहिए। Oocytes या डिम्बग्रंथि ऊतक के cryopreservation के माध्यम से प्रजनन संरक्षण टर्नर सिंड्रोम के साथ कुछ लड़कियों के लिए एक विकल्प हो सकता है।[6]
  • वृषण स्त्रीलिंग में किसी भी अवशिष्ट गोनाडल ऊतक को कुरूपता के जोखिम से बचने के लिए हटा दिया जाता है। स्थिति की प्रकृति के स्पष्टीकरण के लिए विषय में समझ और विशेषज्ञता की आवश्यकता होती है। योनि अक्सर छोटी होती है और संभोग के साथ समस्याएं आम हैं।

हड्डी की सुरक्षा[1]

कम एस्ट्रोजन के स्तर (समय से पहले डिम्बग्रंथि विफलता, हाइपोथैलिटिज्म, हाइपरप्रोलैक्टिनाइमिया) से जुड़ी एमेनोरिया से पीड़ित महिलाओं को ऑस्टियोपोरोसिस के जोखिम के लिए मूल्यांकन किया जाना चाहिए। यह महत्वपूर्ण है कि इन महिलाओं में पर्याप्त कैल्शियम और विटामिन डी का सेवन हो। कुछ स्थितियों में, एचआरटी या संयुक्त मौखिक गर्भनिरोधक गोली का ऑफ-लेबल उपयोग उचित हो सकता है यदि एमेनोरिया एक साल से अधिक समय तक बनी रहे।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  1. amenorrhoea; नीस सीकेएस, जुलाई 2014 (केवल यूके पहुंच)

  2. क्लेन डीए, पोथ एमए; Amenorrhea: निदान और प्रबंधन के लिए एक दृष्टिकोण। फेम फिजिशियन हूं। 2013 जून 187 (11): 781-8।

  3. मैकलारन के, पनय एन; समय से पहले डिम्बग्रंथि विफलता। जे फाम पलान्न रेप्रोड स्वास्थ्य देखभाल। 2011 Jan37 (1): 35-42। doi: 10.1136 / jfprhc.2010.0015।

  4. बैरक एमटी, एकरमैन केई, गिब्स जेसी; महिला एथलीट तीनों पर अपडेट। क्यूर रेव मस्कुलोस्केलेट मेड। 2013 अप्रैल 24।

  5. डिकर्सन ईएच, रघुनाथ एएस, एटकिन एस.एल.; एमेनोरिया की प्रारंभिक जांच। बीएमजे। 2009 अगस्त 4339: b2184। doi: 10.1136 / bmj.b2184

  6. कर्निस एमएफ; प्रजनन वर्षों में प्रजनन क्षमता, गर्भावस्था और टर्नर सिंड्रोम का चिकित्सा प्रबंधन। उर्वरक स्टेरिल। 2012 अक्टूबर 98 (4): 787-91। doi: 10.1016 / j.fertnstert.2012.08.022।

मेटाटार्सल फ्रैक्चर

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