नलियो द्वारा मरीज के पेट में भोजन पहूंचाने की विधि
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नलियो द्वारा मरीज के पेट में भोजन पहूंचाने की विधि

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नलियो द्वारा मरीज के पेट में भोजन पहूंचाने की विधि

  • रोगी का चयन
  • पहुंच
  • तैयारी खिलाओ
  • आंत्र भक्षण की जटिलताओं
  • निगरानी
  • घरेलू चिकित्सा

आंत्र फीडिंग एक पोषण पूर्ण फ़ीड के वितरण को संदर्भित करता है, जिसमें प्रोटीन, कार्बोहाइड्रेट, वसा, पानी, खनिज और विटामिन होते हैं, सीधे पेट, ग्रहणी या जेजुनम ​​में।[1]

गरीब स्वैच्छिक सेवन, क्रोनिक न्यूरोलॉजिकल या मैकेनिकल डिस्पैगिया या आंत की शिथिलता और गंभीर रूप से बीमार रोगियों में, गैस्ट्रोएंटरिक ट्यूब फीडिंग रोगियों के प्रबंधन में एक प्रमुख भूमिका निभाता है।[2, 3]

पूरक आंत्रेतर पोषण का उपयोग एक स्टेप-अप दृष्टिकोण में किया जाता है जब पूर्ण आंत्रीय सहायता का संकेत दिया जाता है या आवश्यक सेवन लक्ष्य तक पहुंचने में विफल रहता है।[4]

रोगी का चयन

दुनिया भर में होम एंटरल फीडिंग का उपयोग बढ़ रहा है।[5]बहु-विषयक प्राथमिक देखभाल दल होम एंटरनल पोषण पर ध्यान केंद्रित करते हैं जो लागत प्रभावी देखभाल प्रदान कर सकते हैं।[6]

कुपोषित रोगियों के लिए या उन लोगों में कुपोषण के जोखिम के लिए एंटरल फीडिंग पर विचार किया जाना चाहिए जिनके पास एक कार्यात्मक जठरांत्र संबंधी मार्ग है, लेकिन पर्याप्त या सुरक्षित मौखिक सेवन को बनाए रखने में असमर्थ हैं।[1, 7]

आंत्र पोषण का उपयोग अक्सर बच्चों के साथ-साथ वयस्कों के लिए भी किया जाता है।[8]बच्चों को कुपोषण के लिए, ऊर्जा की बढ़ती आवश्यकता के लिए (जैसे, सिस्टिक फाइब्रोसिस), चयापचय संबंधी विकारों के लिए और न्यूरोमस्कुलर विकारों के लिए भी अंतर्निहित स्थितियों की एक विस्तृत श्रृंखला के लिए प्रवेश की आवश्यकता हो सकती है।

यद्यपि यह अक्सर जीवन रक्षक पैंतरेबाज़ी होती है, लेकिन रोगी के जीवन की गुणवत्ता पर प्रतिकूल प्रभाव पड़ सकता है।[9]

विशेष रूप से इसके लिए विशेष रूप से लाभदायक है:

  • गंभीर रूप से बीमार मरीज़, जिनमें एंटर फीडिंग आंत अवरोधक अखंडता को बढ़ावा देता है और संक्रमण और मृत्यु दर को कम करता है।[10]
  • सीमित मौखिक सेवन के साथ पश्चात के रोगी। अस्पताल में रहने की जटिलता दर और अवधि के बाद प्रारंभिक आंत्र फीडिंग द्वारा कम कर दिया जाता है:
    • ऐच्छिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सर्जरी
    • गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर सर्जरी[12]
  • प्रारंभिक पोस्ट-पाइलोरिक फीडिंग (ग्रहणी या जेजुनाल) के रूप में उपयोगी है, हालांकि गैस्ट्रिक और कोलोनिक फ़ंक्शन पश्चात की बिगड़ा हुआ है, छोटे आंत्र समारोह अक्सर सामान्य होते हैं। आम तौर पर 1 से 5 दिनों के बाद दूध पिलाना शुरू किया जाता है।
  • गंभीर अग्नाशयशोथ के रोगियों को, बिना स्यूडोसिस्ट या फिस्टुला जटिलता के। आंत्र फीडिंग सूजन के समाधान को बढ़ावा देता है और संक्रमण की घटनाओं को कम करता है।[13]

लो-फ्लो एंटरल फीडिंग पेट के काम को बनाए रखने और कोलेस्टेसिस की संभावना को कम करने के लिए पैरेंट्रल न्यूट्रिशन के साथ संयोजन में उपयोगी हो सकता है।

पहुंच

अल्पकालिक पहुंच आमतौर पर 30 mls प्रति घंटे की प्रारंभिक निरंतर दर पर nasogastric (NG) या nasojejunal (NJ) ट्यूबों का उपयोग करके हासिल की जाती है। यदि एक से अधिक समय तक खिलाने की योजना है, तो पर्क्यूटेनियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोटॉमी (पीईजी) या जेजुनोस्टॉमी प्लेसमेंट पर विचार किया जाना चाहिए:

  • एनजी ट्यूब:
    • ये सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले वितरण मार्ग हैं लेकिन पर्याप्त गैस्ट्रिक खाली करने पर निर्भर करते हैं।
    • वे हाइपरटोनिक फ़ीड, उच्च खिला दरों और पेट जलाशय में बोल्ट खिला के उपयोग की अनुमति देते हैं।
    • ट्यूब डालने के लिए सरल हैं लेकिन आसानी से विस्थापित हो जाते हैं।
  • एनजे ट्यूब:
    • ये गैस्ट्रो-ओओसोफेगल रिफ्लक्स की घटनाओं को कम करते हैं और देरी से गैस्ट्रिक खाली करने की उपस्थिति में उपयोगी होते हैं।
    • पोस्ट-पाइलोरिक प्लेसमेंट मुश्किल हो सकता है लेकिन अंतःशिरा प्रोकेनेटिक्स या फाइबर-ऑप्टिक अवलोकन द्वारा सहायता प्राप्त हो सकती है।
  • खूंटी ट्यूब:
    • गैस्ट्रोस्टोमी के लिए संकेत में स्ट्रोक, मोटर न्यूरोन रोग, पार्किंसंस रोग और ओशोफेगल कैंसर शामिल हैं।[14]
    • सापेक्ष गर्भनिरोधक-संकेतों में रिफ्लक्स, पिछली गैस्ट्रिक सर्जरी, गैस्ट्रिक अल्सरेशन या मैलिग्नेंसी और गैस्ट्रिक आउटलेट बाधा शामिल हैं।
    • उन्हें सीधे पेट की दीवार के माध्यम से एन्डोस्कोपिक या शल्य चिकित्सा द्वारा एंटीबायोटिक कवर के तहत डाला जाता है।
  • पेरक्यूटेनियस जेजोनोस्टॉमी ट्यूब:
    • वे प्रारंभिक पश्चात खिला की अनुमति देते हैं और भाटा के जोखिम में रोगियों में उपयोगी होते हैं।
    • सर्जिकल या इंडोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करके, उन्हें पेट के माध्यम से जेजुनम ​​में डाला जाता है।
    • यह मुश्किल हो सकता है और अधिक जटिलताएं हो सकती हैं।

तैयारी खिलाओ

विभिन्न पौष्टिकता से भरपूर पूर्व-पैक फ़ीड उपलब्ध हैं:

  • मानक प्रवेश फ़ीड:
    • इनमें सभी कार्बोहाइड्रेट, प्रोटीन, वसा, पानी, इलेक्ट्रोलाइट्स, माइक्रोन्यूट्रिएंट्स (विटामिन और ट्रेस तत्व) और एक स्थिर रोगी द्वारा आवश्यक फाइबर होते हैं।
  • Feed प्री-डाइजेस्ट ’फीड:
    • इनमें कम पेप्टाइड्स या मुक्त अमीनो एसिड के रूप में नाइट्रोजन होता है और इसका उद्देश्य अग्नाशयी अपर्याप्तता या सूजन आंत्र रोग की उपस्थिति में पोषक तत्वों के अवशोषण में सुधार करना है।
    • फ़ीड की फाइबर सामग्री परिवर्तनीय है और कुछ विटामिन के के साथ पूरक हैं, जो अन्य दवाओं के साथ बातचीत कर सकते हैं।

ग्लूटामाइन, आर्जिनिन और आवश्यक ओमेगा -3 फैटी एसिड जैसे पोषक तत्व प्रतिरक्षा समारोह को संशोधित करने में सक्षम हैं। एंटरल इम्यूनो न्यूट्रिशन बड़ी संक्रामक जटिलताओं को कम कर सकता है और सर्जिकल और कुछ गंभीर रूप से बीमार रोगियों में अस्पताल में रहने की लंबाई बढ़ जाती है। आगे अनुसंधान जारी है।[15]

आंत्र भक्षण की जटिलताओं

खिलाने की सामान्य जटिलताओं

प्राथमिक देखभाल में पोषण संबंधी सहायता पर अलग लेख देखें।

ट्यूब जटिलताओं

  • एनजी ट्यूब:
    • यह नासोफेरींजल असुविधा और बाद में नाक कटाव, फोड़े और साइनसिसिस का कारण हो सकता है।
    • यद्यपि तीव्र जटिलताएँ जैसे कि ग्रसनी या ऑसोफेगल छिद्र, इंट्राक्रानियल या ब्रोन्कियल सम्मिलन असामान्य हैं, वे घातक हो सकते हैं।
    • लंबे समय तक उपयोग करने से ओज़ोफेगिटिस, ओज़ोफेगल अल्सरेशन और सख्ती हो सकती है।
    • प्रत्येक माह बारी-बारी से नथुने में फाइन-बोर ट्यूब का इस्तेमाल किया जाना चाहिए। बड़ी कठोर नलिकाएं विशेष रूप से असुरक्षित होती हैं, किसी भी ट्यूब के विचरण और सम्मिलन से तीव्र वैरिकाज़ ब्लीड के बाद तीन दिनों के लिए बचा जाना चाहिए।
  • पर्क्यूटेनियस गैस्ट्रोस्टॉमी या जेजोस्टोमी ट्यूब:
    • ये एंडोस्कोपी और आंत्र वेध और पेट की दीवार या अंतर्गर्भाशयी रक्तस्राव से संबंधित जटिलताओं को जन्म दे सकती हैं।
    • सम्मिलन के बाद की जटिलताओं में स्टोमा साइट संक्रमण, पेरिटोनिटिस, सेप्टीसीमिया, पेरिस्टोमल लीक, डिस्मॉलेजमेंट और गैस्ट्रोकॉलिक फिस्टुला गठन शामिल हैं।
  • सभी फीडिंग ट्यूबों को उपयोग करने से पहले और बाद में पानी के साथ फ्लश किया जाना चाहिए, क्योंकि वे आसानी से ब्लॉक करते हैं। रुकावटों को कभी-कभी गर्म पानी या एक एंजाइम समाधान के साथ फ्लशिंग द्वारा हटाया जा सकता है लेकिन कुछ ट्यूबों को बदलने की आवश्यकता हो सकती है।

संक्रमण

  • एंटरल फ़ीड के बैक्टीरियल संदूषण से गंभीर संक्रमण हो सकता है। संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए प्रशासन के सेट और फीड कंटेनर को हर 24 घंटे में छोड़ देना चाहिए। फ़ीड को कभी भी कम नहीं किया जाना चाहिए और उपकरण को नियंत्रित नहीं किया जाना चाहिए।

गैस्ट्रो-ओसोफेगल रिफ्लक्स और आकांक्षा

  • रेफ़्लक्स अक्सर एंटरल फीडिंग के साथ होता है, विशेष रूप से बिगड़ा हुआ चेतना, खराब गैग रिफ्लेक्स वाले रोगियों में और जब सुपारी की स्थिति में खिलाया जाता है। मरीजों को दूध पिलाने के दौरान कम से कम 30 ° तक जांच की जानी चाहिए और आकांक्षा के जोखिम को कम करने के लिए 30 मिनट तक उस स्थिति में रहना चाहिए। पोस्ट-पाइलोरिक ट्यूबों का उपयोग बेहोश रोगियों में किया जाना चाहिए, जिन्हें फ्लैट रहने की आवश्यकता होती है।
  • भाटा गैस्ट्रिक अवशेषों के संचय के साथ अधिक होने की संभावना है। गैस्ट्रिक एस्पिरेट्स को नियमित रूप से मापा जाना चाहिए और गैस्ट्रिक पूलिंग को कम करने के लिए फीडिंग रेजिमेंट को बदल दिया गया या प्रोकेनेटिक्स जोड़ा गया।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण

  • मूसलीकरण के दौरान निकलने वाले हार्मोन द्वारा आंत की गतिशीलता और अवशोषण को बढ़ावा दिया जाता है, जिसमें समन्वित पेट खाली होता है और इंट्राल्यूमिनल पोषक तत्वों की उपस्थिति होती है।[16]
  • जैसा कि सामान्य शारीरिक तंत्र में प्रवेश के दौरान प्रवेश किया जाता है, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण जैसे पेट फूलना, ऐंठन, मतली, दस्त और कब्ज आम हैं।
  • लक्षण कम फीड प्रशासन दरों पर प्रतिक्रिया कर सकते हैं, लगातार बोल्ट फीडिंग, वैकल्पिक फ़ीड तैयारी या प्रोकेनेटिक एजेंटों के अलावा।

पुन: खिला सिंड्रोम

  • यह पहले से कुपोषित रोगियों में होता है जिन्हें उच्च कार्बोहाइड्रेट भार के साथ खिलाया जाता है।
  • फ़ीड में कार्बोहाइड्रेट (जैसे, ग्लूकोज) परिसंचारी इंसुलिन के स्तर में बड़ी वृद्धि का कारण बन सकता है। यह फॉस्फेट, पोटेशियम और मैग्नीशियम में तेजी से और नाटकीय गिरावट का परिणाम है - बढ़ते बाह्य तरल पदार्थ (ईसीएफ) की मात्रा के साथ।
  • जैसा कि शरीर catabolic (भुखमरी मोड) से बहिर्जात ईंधन स्रोतों का उपयोग करने के लिए स्विच करने की कोशिश करता है, ऑक्सीजन की खपत में वृद्धि हुई है, श्वसन और हृदय संबंधी कार्यभार में वृद्धि (तीव्र हृदय गति और क्षिप्रहृदयता को तेज कर सकती है और एक वेंटिलेटर से मुश्किल काम कर सकती है)। पोषक तत्वों और ऑक्सीजन की मांग से आपूर्ति बढ़ सकती है।
    उपरोक्त दोनों कई अंग विफलता का कारण बन सकते हैं; श्वसन और / या हृदय विफलता, अतालता, rhabdomyolysis, दौरे या कोमा, लाल कोशिका और / या ल्यूकोसाइट रोग।
  • आंत में भुखमरी के साथ कुछ शोष हो सकता है और, एंटरल फीडिंग की वापसी के साथ, मतली और दस्त के साथ फ़ीड के लिए असहिष्णुता हो सकती है।
  • फ़ीड को धीरे-धीरे शुरू किया जाना चाहिए और इलेक्ट्रोलाइट्स की निगरानी की जानी चाहिए और इन समस्याओं से बचने के लिए पर्याप्त रूप से प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।

निगरानी

निगरानी में सभी प्रकार के पोषण संबंधी सहायता के लिए अनुशंसित सामान्य टिप्पणियों और प्रयोगशाला अनुसूची को शामिल करना चाहिए, खासकर अगर मरीज को पुन: खिला सिंड्रोम का उच्च जोखिम है।[1]इस पर भी ध्यान दिया जाना चाहिए:

  • नाक के सम्मिलित ट्यूबों की स्थिति, जिसे पीएच पेपर पर पीएच <5.5 की ट्यूब एस्पिरेट प्राप्त करके प्रत्येक फ़ीड से पहले जांच की जानी चाहिए।[17]
  • नाक की नलियों का कार्य और क्षरण का विकास, जिसका दैनिक मूल्यांकन किया जाना चाहिए।
  • गैस्ट्रोस्टोमी और जेजुनोस्टॉमी स्टोमा साइटें, जिन्हें हर दिन ट्यूब की स्थिति और संक्रमण के संकेतों के लिए जाँच की जानी चाहिए।

घरेलू चिकित्सा

हाल के वर्षों में होम एंटरल फीडिंग प्राप्त करने वाले रोगियों की संख्या में काफी वृद्धि हुई है।[18]अब यह अनुमान लगाया गया है कि अस्पताल में उन रोगियों की तुलना में दुगुने से अधिक रोगियों को सामुदायिक पोषण में प्रवेश मिलता है।

  • उपचार आमतौर पर माध्यमिक देखभाल में शुरू किया जाता है, लेकिन जीपी आउट पेशेंट फीडिंग ट्यूब प्लेसमेंट के साथ वैकल्पिक होम एंटरल पोषण के लिए रोगियों को भी संदर्भित कर सकता है। खूंटी ट्यूब समुदाय में प्रबंधन करने के लिए सबसे आसान फीडिंग ट्यूब हैं।
  • मरीजों को एक समन्वित बहु-विषयक टीम द्वारा प्रबंधित किया जाता है, जिसमें एक आहार विशेषज्ञ और जिला नर्स शामिल हैं। उन्हें अस्पताल खूंटी समीक्षा क्लीनिक में भाग लेने के लिए भी आमंत्रित किया जा सकता है।
  • जीपी सामुदायिक सेवाओं के समन्वय के लिए जिम्मेदार हैं, इसलिए सभी रोगियों को एंटरल फीडिंग और किसी भी फीडिंग रेजिमेंट परिवर्तन पर छुट्टी दे दी जानी चाहिए। फ़ीड की तैयारी और आहार आमतौर पर आहार विशेषज्ञों द्वारा सलाह दी जाती है और जीपी द्वारा निर्धारित की जाती है।
  • विनिर्माण कंपनियां मरीजों के घरों में सीधे स्टॉक वितरित करेंगी।
  • मरीजों और / या देखभालकर्ताओं को एंटरल फीडिंग पंप और सिस्टम के उपयोग और सरल समस्याओं से निपटने के लिए प्रशिक्षित किया जाना चाहिए। दुर्भाग्य से, अवरुद्ध ट्यूब अभी भी नर्सिंग होम के निवासियों के लिए एक आम समस्या है।
  • मरीजों और / या देखभाल करने वालों को भी ट्यूब खिलाने के संभावित खतरों के बारे में पता होना चाहिए और आपातकालीन स्थितियों में एक प्रासंगिक स्वास्थ्य पेशेवर से संपर्क करने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए।[18]
  • पेशेवरों को देखभाल करने वालों के खाने की आदतों पर ट्यूब फीडिंग के संभावित नकारात्मक प्रभाव के बारे में पता होना चाहिए।[19]

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • एंटरल ट्यूब फीडिंग प्राप्त करने वाले समुदाय के बच्चों और युवाओं की देखभाल करना; एनएचएस गुणवत्ता सुधार स्कॉटलैंड (सितंबर 2007)

  • कुपोषण यूनिवर्सल स्क्रीनिंग टूल (MUST); ब्रिटिश एसोसिएशन ऑफ पैरेंटल एंड एन्टरल न्यूट्रिशन (BAPEN)

  • व्हाइट एच, किंग एल; एंटरल फीडिंग पंप: प्रभावकारिता, सुरक्षा और रोगी स्वीकार्यता। मेड डिवाइसेस (ऑकल)। 2014 अगस्त 197: 291-8। doi: 10.2147 / MDER.S50050। eCollection 2014।

  • एनडीआर (पोषण और आहार संसाधन) यूके

  1. वयस्कों में पोषण का समर्थन: मौखिक पोषण का समर्थन, एंटरल ट्यूब फीडिंग और पैरेंट्रल पोषण; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (2006)

  2. ब्लुमेंस्टीन I, शास्त्री वाईएम, स्टीन जे; गैस्ट्रोएंटेरिक ट्यूब फीडिंग: तकनीक, समस्याएं और समाधान। विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2014 जुलाई 1420 (26): 8505-24। doi: 10.3748 / wjg.v20.i26.8505।

  3. रह्नामई-अजार एए, राहनेमाईजर एए, नाग्शिज़ादियन आर, एट अल; Percutaneous इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी: संकेत, तकनीक, जटिलताओं और प्रबंधन। विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2014 जून 2820 (24): 7739-51। doi: 10.3748 / wjg.v20.i24.7739।

  4. बॉस्केट्स आरबी, टजन डीएच, वैन ज़ांटन एआर; गंभीर रूप से बीमार रोगियों में (पूरक) परिधीय पोषण की समयबद्धता: एक व्यवस्थित समीक्षा। एन इन्टेंसिव केयर। 2014 अक्टूबर 24:31। doi: 10.1186 / s13613-014-0031-y eCollection 2014।

  5. ओजो ओ; होम एंटरल ट्यूब फीडिंग की चुनौतियाँ: एक वैश्विक परिप्रेक्ष्य। पोषक तत्व। 2015 अप्रैल 87 (4): 2524-2538।

  6. डीननेज एस, गोवर एम, वान विक जे, एट अल; एक घर में प्रवेश पोषण टीम का विकास और मूल्यांकन। पोषक तत्व। 2015 मार्च 57 (3): 1607-17। doi: 10.3390 / nu7031607

  7. स्ट्राउड एम, डंकन एच, नाइटिंगेल जे; वयस्क अस्पताल के रोगियों में प्रवेश के लिए दिशानिर्देश। गुट। 2003 Dec52 सप्ल 7: vii1-vii12।

  8. ब्रैगर सी, डेसी टी, डायस जेए, एट अल; बाल चिकित्सा आंत्र पोषण के लिए व्यावहारिक दृष्टिकोण: पोषण पर ESPGHAN समिति द्वारा एक टिप्पणी। जे पेडियाटर गैस्ट्रोएंटेरोल नुट्र। 2010 Jul51 (1): 110-22। doi: 10.1097 / MPG.0b013e3181d336d2।

  9. बूझेट्टी एफ; जीवन की गुणवत्ता और प्रवेश पोषण। Curr Opin Clin Nutr Metab Care। 2008 Sep11 (5): 661-5।

  10. van der Voort PH, Zandstra DF; गंभीर रूप से बीमार में आंत्र खिला: लापरवाह और प्रवण पदों के बीच तुलना: यंत्रवत् वेंटिलेशन रोगियों में एक संभावित क्रॉसओवर अध्ययन। क्रिट केयर। 2001 अगस्त 5 (4): 216-20। एपूब 2001 मई 25।

  11. बूज़ेट्टी एफ, ब्रागा एम, जियानोटी एल, एट अल; गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल कैंसर के साथ कुपोषित रोगियों में पोस्टऑपरेटिव एंटरल बनाम पैरेंटेरल पोषण: एक यादृच्छिक मल्टीकेटर परीक्षण। लैंसेट। 2001 Nov 3358 (9292): 1487-92।

  12. लूई बीई, नोसेवर्थी टी, हैली डी, एट अल; 2004 मैकलेन-म्यूएलर पुरस्कार गंभीर अग्नाशयशोथ के लिए एंटेरल या पैरेंट्रल पोषण: एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण और स्वास्थ्य प्रौद्योगिकी मूल्यांकन। जे सर्जन कर सकते हैं। 2005 अगस्त 48 (4): 298-306।

  13. कुरियन एम, मैक्लिंडन एमई, वेस्टबाई डी, एट अल; पर्क्यूटियस एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी (पीईजी) खिला। बीएमजे। 2010 मई 7340: c2414।doi: 10.1136 / bmj.c2414।

  14. मैककोवेन केसी, बिस्ट्रियन बीआर; इम्यूनो न्यूट्रिशन: समस्या या समस्या का समाधान? एम जे क्लिन नट। 2003 अप्रैल77 (4): 764-70।

  15. गंभीर बीमारी में पोषण; एनेस्थीसिया यूके

  16. गलत नासोगैस्ट्रिक फीडिंग ट्यूब के कारण होने वाले नुकसान को कम करना; राष्ट्रीय रोगी सुरक्षा चेतावनी (# 5), 2005

  17. कोलियर जे; एंटरल फीडिंग - एक अवलोकन

  18. मॉर्टन केएच, गुडाकरे एल; घर में प्रवेश करने वाले वयस्कों के खाने की आदतों पर होम एंटरल ट्यूब फीडिंग के प्रभाव की पड़ताल। जर्नल ऑफ़ ह्यूमन न्यूट्रिशन एंड डायटेटिक्स, 21: 397. डोई: 10.1111 / j.1365-277X.2008.00881_33.x

मौसमी उत्तेजित विकार

सर की चोट