गुर्दे रिप्लेसमेंट थेरेपी और प्रत्यारोपण
जनरल सर्जरी

गुर्दे रिप्लेसमेंट थेरेपी और प्रत्यारोपण

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गुर्दे रिप्लेसमेंट थेरेपी और प्रत्यारोपण

  • अंत-चरण पुरानी गुर्दे की बीमारी में रूढ़िवादी देखभाल
  • डायलिसिस
  • हीमोडायलिसिस
  • पेरिटोनियल डायलिसिस
  • ट्रांसप्लांटेशन

गंभीर तीव्र गुर्दे की चोट (AKI) और अंत-चरण की गुर्दे की बीमारी के उपचार में गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी की महत्वपूर्ण भूमिका होती है।

क्रोनिक किडनी रोग (सीकेडी) चरण 4-5 (अनुमानित ग्लोमेरुलर निस्पंदन दर (ईजीएफआर) <30 मिलीलीटर / मिनट / 1.73 मीटर के साथ अधिकांश रोगी2) या सीकेडी चरण 3 और तेजी से बिगड़ती गुर्दे समारोह के लिए एक नेफ्रोलॉजिस्ट द्वारा मूल्यांकन के लिए संदर्भित किया जाना चाहिए। मरीजों को आदर्श रूप से कम से कम एक वर्ष पहले संदर्भित किया जाना चाहिए, क्योंकि उन्हें गुर्दे के प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता का अनुमान लगाया जा सकता है। गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी के लिए तीन विकल्प अंतिम चरण के गुर्दे की बीमारी के रोगियों के लिए उपलब्ध हैं:

  • रूढ़िवादी देखभाल और लक्षण नियंत्रण।
  • डायलिसिस (या तो पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस)।
  • गुर्दा प्रत्यारोपण (एक जीवित या कैडेवरिक दाता से)।

अंत-चरण पुरानी गुर्दे की बीमारी में रूढ़िवादी देखभाल

  • डायलिसिस व्यापक comorbidities के साथ रोगियों में जीवन की गुणवत्ता में सुधार नहीं हो सकता है। बहुत बुजुर्ग रोगियों को डायलिसिस द्वारा लंबे समय तक अपने जीवन की लंबाई नहीं हो सकती है। इन परिस्थितियों में, कई मरीज़ डायलिसिस के बिना लक्षण नियंत्रण के लिए चुनते हैं, आवश्यक के रूप में एरिथ्रोपोइटिन, विटामिन डी एनालॉग्स, आहार नियंत्रण, एंटीप्रेट्रिक्स और एंटीमेटिक्स का उपयोग करते हैं। ऐसे रोगियों में अक्सर जीवन की बेहतर गुणवत्ता होती है, कम अस्पताल में प्रवेश (जैसे, डायलिसिस से संबंधित जटिलताओं से) और डायलिसिस प्राप्त करने वाले रोगियों की तुलना में अस्पताल में होने के बजाय अंत में घर पर ही मरने की संभावना अधिक होती है।
  • रूढ़िवादी देखभाल में अभी भी सीकेडी की जटिलताओं का सक्रिय प्रबंधन शामिल है। देखभाल के प्रावधान में रोगी और देखभाल करने वाले की भागीदारी और नर्सों, डॉक्टरों और परामर्शदाताओं सहित एक बहु-विषयक टीम दृष्टिकोण प्रभावी रोगी प्रबंधन और समर्थन के लिए महत्वपूर्ण हैं।

डायलिसिस

सीकेडी

  • सीकेडी के साथ रोगियों में डायलिसिस शुरू करने के लिए विवादास्पद रहता है और रोगी के विचारों और इच्छाओं पर निर्भर होना चाहिए।सामान्य तौर पर, मरीज आमतौर पर डायलिसिस शुरू करते हैं जब उनका जीएफआर 10 एमएल / मिनट, या 15 एमएल / मिनट तक पहुंचता है यदि वे मधुमेह (यानी चरण 5 सीकेडी) हैं।[2]
  • इस बात का कोई अच्छा सबूत नहीं है कि पहले डायलिसिस शुरू करने से मरीजों को कोई फायदा होता है लेकिन, अगर डायलिसिस में बहुत देर हो जाती है, तो मरीज बहुत कुपोषित हो सकते हैं। गुर्दे की रिप्लेसमेंट थेरेपी से पहले विशेषज्ञ गुर्दे की देखभाल के लिए प्रारंभिक रेफरल की आवश्यकता होती है, डायलिसिस की आवश्यकता में काफी देरी कर सकता है और प्रारंभिक रुग्णता और मृत्यु दर को कम कर सकता है - अर्थात जब जीएफआर 30 एमएल / मिनट (चरण 4 सीकेडी) से नीचे आता है।
  • चरण 5 सीकेडी वाले सभी लोगों को पेरिटोनियल डायलिसिस या हेमोडायलिसिस का विकल्प दिया जाना चाहिए, यदि उपयुक्त हो; हालांकि, पेरिटोनियल डायलिसिस को इसके लिए उपचार की पहली पसंद माना जाना चाहिए:[3]
    • 2 साल या उससे कम उम्र के बच्चे।
    • अवशिष्ट गुर्दे समारोह वाले लोग।
    • महत्वपूर्ण जुड़े comorbidities के बिना वयस्क।

AKI में डायलिसिस के लिए संकेत[4]

  • Uraemia की नैदानिक ​​विशेषताओं की उपस्थिति (जैसे, पेरिकार्डिटिस, गैस्ट्रिटिस, हाइपोथर्मिया, फिट बैठता है या एन्सेफैलोपैथी)।
  • फुफ्फुसीय एडिमा के लिए अग्रणी द्रव प्रतिधारण: बारह घंटे में 200 एमएल के तहत मूत्र की मात्रा के साथ मूत्रवर्धक के साथ अतिरिक्त मात्रा को कम करने में असमर्थता।
  • गंभीर हाइपरकेलामिया (6.5 मिमी / एल से ऊपर पोटेशियम) चिकित्सा प्रबंधन के लिए अनुत्तरदायी।
  • सीरम सोडियम 155 mmol / L से ऊपर या 120 mmol / L से नीचे।
  • गंभीर एसिड-बेस गड़बड़ी (7.0 से कम पीएच) जिसे सोडियम बाइकार्बोनेट द्वारा नियंत्रित नहीं किया जा सकता है।
  • गंभीर गुर्दे की विफलता (30 मिमी से अधिक यूरिया / एल, क्रिएटिनिन 500 μmol / L से अधिक)।
  • दवाओं के साथ विषाक्तता जिसे डायलिसिस किया जा सकता है।

हीमोडायलिसिस

  • हेमोडायलिसिस में कृत्रिम किडनी के माध्यम से शरीर से रक्त को पंप करना शामिल होता है जिसमें रक्त इलेक्ट्रोलाइट्स (डायलीसैट) के घोल से घिरा होता है, जिसकी एकाग्रता विभिन्न प्रकार से ठीक हो सकती है। उच्च सांद्रता में रक्त में मौजूद विलेयस (जैसे, यूरिया, पोटेशियम, क्रिएटिनिन) डायलीसेट में फैल जाते हैं और हटा दिए जाते हैं। रक्त एक धमनी फिस्टुला से खींचा जाता है और फिर डायलेसर के माध्यम से परिचालित होता है और फिस्टुला में वापस आ जाता है। हेपरिन को लगातार संक्रमित किया जाता है।
  • डायलीसेट में विलेय की सांद्रता को बदलने से रक्त की इलेक्ट्रोलाइट रचना में परिवर्तन हो सकता है - जैसे, सीरम सांद्रता के ऊपर डायलिसेट कैल्शियम को बढ़ाने से हाइपोकैल्केमिया के रोगियों में सीरम कैल्शियम बढ़ सकता है।
  • Ultrafiltration का उपयोग रक्त और डायलीसेट के बीच पानी के वितरण को विनियमित करने के लिए किया जाता है। रोगी के रक्त से निकाले जाने वाले पानी की मात्रा को डायलिसैट से रक्त को अलग करने वाली झिल्ली के दोनों ओर दबाव को बदलकर नियंत्रित किया जा सकता है।
  • मरीजों को पानी के विशाल मात्रा में उजागर किया जाता है ताकि अशुद्धियों से खतरा अधिक हो। उच्च-प्रवाह डायलिसिस के लिए अल्ट्रा-शुद्ध पानी के उपयोग की आवश्यकता होती है।
  • मरीजों को बहुत अच्छी संवहनी पहुंच की आवश्यकता होती है, जो एक परिधीय धमनी और शिरा (आमतौर पर रेडियल या ब्रोचियल) के बीच एक फिस्टुला बनाकर प्राप्त की जाती है, या एक स्थायी प्लास्टिक कैथेटर को एक आंतरिक बाजीगर या उपक्लावियन नस में डाला जाता है। फिस्टुला को परिपक्व होने में कई सप्ताह लगते हैं और हेमोडायलिसिस शुरू करने से 3-6 महीने पहले आदर्श रूप से होना चाहिए।
  • हेमोडायलिसिस एक अस्पताल केंद्र या रोगी के घर में किया जा सकता है। सीकेडी के लिए डायलिसिस आमतौर पर प्रत्येक सप्ताह में लगभग चार घंटे तक किया जाता है। कुछ रोगी दैनिक हेमोडायलिसिस (आमतौर पर छह दिन / सप्ताह) का विकल्प चुनते हैं, जो द्रव संतुलन और जैव रसायन का सबसे अच्छा नियंत्रण प्रदान करता है लेकिन बहुत गहन है।

हेमोडायलिसिस की जटिलताओं

  • पहुंच-संबंधी: स्थानीय संक्रमण, एंडोकार्डिटिस, ऑस्टियोमाइलाइटिस, स्टेनोसिस का निर्माण, घनास्त्रता या धमनीविस्फार।
  • हाइपोटेंशन (सामान्य), कार्डियक अतालता, वायु का आवेश।
  • मतली और उल्टी, सिरदर्द, ऐंठन।
  • बुखार: संक्रमित केंद्रीय लाइनें।
  • डायलेसर प्रतिक्रियाएं: स्टरलाइज़िंग एजेंटों को एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रिया।
  • हेपरिन-प्रेरित थ्रोम्बोसाइटोपेनिया, हेमोलिसिस।
  • डिसक्विलिब्रेशन सिंड्रोम: बेचैनी, सिरदर्द, कंपकंपी, फिट और कोमा।
  • डिप्रेशन।

पेरिटोनियल डायलिसिस

  • एक डायलेट को पेरिटोनियल गुहा में संक्रमित किया जाता है और पेरिटोनियल केशिकाओं के माध्यम से बहने वाला रक्त रक्त स्रोत के रूप में कार्य करता है।
  • Ultrafiltration डायलिसैट समाधान की परासरणशीलता को बदलकर नियंत्रित किया जाता है और इस प्रकार रोगी के खून से पानी खींचता है। यह डायलिसैट में ग्लूकोज या अन्य बड़े आणविक भार विलेय के साथ प्राप्त किया जा सकता है। ग्लूकोज लोड के कारण डायबिटीज नियंत्रण और वजन में कमी हो सकती है।
  • एक कैथेटर को स्थानीय या सामान्य संवेदनाहारी के तहत रोगी के पेरिटोनियम में डाला जाता है, जो स्थायी रूप से रहता है और जिसके माध्यम से डायलीसेट का उल्लंघन होता है। ताजा समाधान के लिए पेरिटोनियल तरल पदार्थ का आदान-प्रदान करके अपशिष्ट विलेय को हटा दिया जाता है।
  • मरीजों को लगातार एम्बुलेंस पेरिटोनियल डायलिसिस (सीएपीडी) करने के लिए प्रशिक्षित किया जा सकता है, जिसमें आमतौर पर दिन भर में लगभग 20 मिनट के चार एक्सचेंज शामिल होते हैं। वैकल्पिक रूप से, एक स्वचालित पेरिटोनियल डायलिसिस का उपयोग रातोंरात कई एक्सचेंजों में किया जा सकता है, जबकि रोगी सो रहा है, फिर केवल एक या दो दिन के आदान-प्रदान की आवश्यकता होती है।
  • पेरिटोनियल डायलिसिस घर पर, काम पर या छुट्टी के समय किया जा सकता है। इसलिए यह उच्च स्तर की स्वतंत्रता और नियंत्रण की अनुमति देता है; हालाँकि, अभी भी बहुत सारे समर्थन की आवश्यकता है।

पेरिटोनियल डायलिसिस के लिए कॉन्ट्रा-संकेत

  • इंट्रा-पेट के आसंजन और पेट की दीवार के रंध्र।
  • मोटापा, आंतों की बीमारी, सांस की बीमारी और हर्नियास के संबंध में श्वसन संबंधी संकेत हैं।

पेरिटोनियल डायलिसिस की जटिलताओं

  • पेरिटोनिटिस, स्क्लेरोज़िंग पेरिटोनिटिस।
  • कैथेटर समस्याएं: संक्रमण, रुकावट, किंकिंग, लीक या धीमी जल निकासी।
  • कब्ज, द्रव प्रतिधारण, हाइपरग्लाइकेमिया, वजन बढ़ना।
  • हर्नियास (आकस्मिक, वंक्षण, नाभि)।
  • पीठ दर्द।
  • कुपोषण।
  • डिप्रेशन।

ट्रांसप्लांटेशन[5]

  • एक गुर्दा प्रत्यारोपण अंत-चरण गुर्दा रोग के रोगियों के लिए सबसे अच्छा दीर्घकालिक परिणाम प्रदान करता है। गुर्दे एक कैडवेरिक दाता (85-90%) या जीवित दाता से आ सकता है।
  • अंत-चरण गुर्दे की बीमारी वाले सभी रोगियों को एक प्रत्यारोपण के लिए विचार किया जाना चाहिए। आयु परिणाम का एक प्रमुख निर्धारक नहीं है लेकिन कोमोरिड रोग की उपस्थिति अस्तित्व को प्रतिकूल रूप से प्रभावित करती है।
  • दाता गुर्दे के लिए इस्चियाइम बार:
    • वार्म इस्चियामिया: प्रत्यारोपण के समय बर्फ से मृत्यु और चिलिंग प्लस के बीच का समय। अपरिवर्तनीय क्षति से पहले अधिकतम स्वीकार्य समय एक घंटे है।
    • शीत इस्किमिया: बर्फ में समय - आमतौर पर अधिकतम 30 घंटे होता है।
  • मरीजों को आम तौर पर उनके मूल गुर्दे को हटाया नहीं जाता है और प्रत्यारोपित गुर्दे को इलियाक फोसा में अतिरिक्त रूप से रखा जाता है।
  • निर्वहन के बाद मरीजों को लगातार अनुवर्ती कार्रवाई की आवश्यकता होती है (शुरुआत में प्रत्येक सप्ताह दो या तीन बार)।
  • अस्वीकृति को रोकने के लिए, टी कोशिकाओं के खिलाफ निर्देशित या गैर-घटते मोनोक्लोनल या पॉलीक्लोनल एंटीबॉडी के साथ प्रत्यारोपण के समय प्राप्तकर्ताओं को प्रेरण प्राप्त होता है - उदाहरण के लिए, एंटीथिमोसाइट ग्लोब्युलिन, बेसिनिक्सिमैब या एलेमटुज़ुमैब। अस्वीकृति को रोकने के लिए लंबी अवधि में रखरखाव इम्युनोसुप्रेशन की आवश्यकता होती है।[6]
  • रोगियों को जीवन के लिए पालन करने की आवश्यकता होती है और इसमें कैंसर, ड्रग विषाक्तता और हृदय रोग के लिए वार्षिक जांच शामिल है।

प्रत्यारोपण के लिए कॉन्ट्रा-संकेत

  • कैंसर।
  • सक्रिय संक्रमण।
  • अनियंत्रित इस्केमिक हृदय रोग है।
  • अवसरवादी संक्रमण के साथ एक्वायर्ड इम्यूनोडिफीसिअन्सी रोग।
  • सक्रिय वायरल हेपेटाइटिस।
  • व्यापक परिधीय संवहनी रोग।
  • मानसिक अक्षमता।

प्रत्यारोपण के लाभ

  • डायलिसिस को रोक सकते हैं।
  • सामान्य आहार और गतिविधि के साथ जीवन की गुणवत्ता में सुधार, द्रव प्रतिबंध की छूट।
  • एनीमिया और गुर्दे की हड्डी की बीमारी का उलटा।

प्रत्यारोपण के जोखिम

  • तत्काल ऑपरेटिव जटिलताओं (स्थानीय संक्रमण, दर्द, निमोनिया, गहरी शिरा घनास्त्रता)।
  • तत्काल भ्रष्टाचार की विफलता।
  • प्रत्यारोपण में धमनी या शिरापरक घनास्त्रता।
  • संक्रमण (वायरल, बैक्टीरिया, कवक)।
  • कैंसर (त्वचा, लिंफोमा)।
  • इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं के साइड-इफेक्ट्स।

प्रत्यारोपण और बाद में इम्यूनोसप्रेशन उपचार की जटिलताओं

  • पश्चात की समस्याएं - जैसे, गहरी शिरा घनास्त्रता, फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और निमोनिया।
  • अवसरवादी संक्रमण: वायरल (विशेष रूप से पहले चार हफ्तों में हरपीज सिंप्लेक्स और बाद में साइटोमेगालोवायरस (सीएमवी)), फंगल और बैक्टीरिया।
  • घातक लक्षण (विशेषकर लिम्फोमा और त्वचा के कैंसर)।
  • दवा विषाक्तता, अस्थि मज्जा दमन।
  • प्रत्यारोपण में मूल रोग की पुनरावृत्ति।
  • मूत्र पथ की रुकावट।
  • हृदय रोग, उच्च रक्तचाप, डिसिप्लिडामिया।
  • भ्रष्टाचार की अस्वीकृति:
    • Hyperacute: सम्मिलन के कुछ मिनटों के भीतर होता है। अधिक सटीक क्रॉस-मिलान के कारण अब दुर्लभ है। ग्राफ्ट हटाने की आवश्यकता है।
    • त्वरित: आक्रामक मुख्य रूप से टी-सेल-मध्यस्थता संकट कुछ दिनों के भीतर रोगियों में हो सकता है जो पहले से संवेदी हो। बुखार के साथ प्रस्तुत, गुर्दे की सूजन और तेजी से बढ़ती सीरम क्रिएटिनिन। उच्च-खुराक वाले स्टेरॉयड प्लस एंटीमायोफाइट एंटीबॉडी के साथ बचाया जा सकता है लेकिन दीर्घकालिक अस्तित्व प्रभावित होता है।
    • तीव्र कोशिकीय: लगभग 25% रोगियों में आमतौर पर 1-3 सप्ताह में होता है, लेकिन 12 सप्ताह तक हो सकता है। नैदानिक ​​संकेत द्रव प्रतिधारण, बढ़ते रक्तचाप और क्रिएटिनिन में तेजी से वृद्धि है। बायोप्सी द्वारा निदान के बाद उपचार अंतःशिरा स्टेरॉयड के साथ है। नवीनतम प्रेरण रेजिमेंट तीव्र अस्वीकृति की घटनाओं को 10% तक कम कर सकते हैं।
    • क्रोनिक: सीरम क्रिएटिनिन और प्रोटीनूरिया में एक क्रमिक वृद्धि के साथ, प्रतिरोधी उच्च रक्तचाप को प्रस्तुत करता है। ग्राफ्ट बायोप्सी संवहनी परिवर्तन, फाइब्रोसिस और ट्यूबलर शोष को दर्शाता है। यह इम्युनोसुप्रेशन चिकित्सा को बढ़ाने के लिए उत्तरदायी नहीं है।

रोग का निदान

    • गुर्दे के प्रत्यारोपण के परिणाम में लगातार सुधार हुआ है। एक साल और दस साल की ग्राफ्ट सर्वाइवल दरें death don ब्रेन डेथ डोनर्स ’से एडल्ट किडनी के लिए 89% और 67% और लाइव डोनर से किडनी के लिए 96% और 78% हैं। कैडेवरिक और लाइव डोनर प्रत्यारोपण के लिए दस वर्षों में प्रत्यारोपण प्राप्तकर्ता का अस्तित्व क्रमशः 71% और 89% है।[6]
    • तीव्र अस्वीकृति और शुरुआती ग्राफ्ट नुकसान लगातार कम होते जा रहे हैं।
    • कैडवेरिक डोनर रीनल ट्रांसप्लांटेशन, अधिक मानव ल्यूकोसाइट एंटीजन (HLA) मिसमैच, दाता की उम्र में वृद्धि, 24 घंटे से अधिक ठंडा इस्चियामिया समय और डायबिटिक नेफ्रोपैथी का इतिहास, सभी ग्राफ्ट विफलता का खतरा बढ़ाते हैं, डायलिसिस और मृत्यु पर लौटते हैं।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • वृक्क रिप्लेसमेंट थेरेपी सेवाएँ; एनआईसीई गुणवत्ता मानक, नवंबर 2014

  • वृक्क संघ

  • लिविंग डोनर किडनी प्रत्यारोपण - यूनाइटेड किंगडम दिशानिर्देश; द ब्रिटिश ट्रांसप्लांटेशन सोसाइटी और द रेनल एसोसिएशन (मई 2011)

  1. क्रोनिक किडनी रोग का निदान और प्रबंधन; स्कॉटिश इंटरकॉलेजिएट दिशानिर्देश नेटवर्क - साइन (जून 2008)

  2. क्रोनिक किडनी रोग (चरण 5): पेरिटोनियल डायलिसिस; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (जुलाई 2011)

  3. तीक्ष्ण गुर्दे की चोट; रेनल एसोसिएशन (2011)

  4. वृक्क प्रत्यारोपण पर दिशानिर्देश; यूरोलॉजी का यूरोपीय संघ (2015)

  5. थिरुचेल्वम पीटी, विल्कोम्बे एम, हकीम एन, एट अल; गुर्दे का प्रत्यारोपण। बीएमजे। 2011 नवंबर 14343: d7300। doi: 10.1136 / bmj.d7300

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