मौखिक एंटीकोआगुलंट्स
हृदय रोग

मौखिक एंटीकोआगुलंट्स

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मौखिक एंटीकोआगुलंट्स

  • संकेत और लक्ष्य
  • वारफरिन
  • दाबिगत्रन एटेक्लेट, रिवरोक्साबैन और एपिक्सबन

यूके में उपलब्ध मौखिक एंटीकोआगुलंट्स वारफारिन, एकेनोकौमरोल, फेनिनडिएन, डाबीगाट्रन इटेक्सिलेट, रिवेरॉक्सैबन और एपिक्सबैन हैं1.

  • वारफारिन का सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला मौखिक एंटीकायगुलेंट जारी है लेकिन नए मौखिक एंटीकोआगुलंट्स (डाबीगाट्रान इटेक्लेट, रिवरोक्सेबन और एपिक्सबैन) का उपयोग बढ़ रहा है।
  • वारफारिन विटामिन K (थक्का जमाने वाले कारकों के संश्लेषण के लिए आवश्यक) का विरोध करता है और इसके पूर्ण प्रभाव को समाप्त होने में 2-3 दिन का समय लगता है।
  • कुछ स्थितियों में हेपरिन को तत्काल एंटीकोगुलेशन के लिए दिए जाने की आवश्यकता है, जबकि आवश्यक सीमा में प्रवेश करने के लिए INR की प्रतीक्षा की जा रही है।
  • डाबीगाट्रन इटेक्लेट, रिवरोक्सेबन और एपिक्सैबन अपेक्षाकृत नए मौखिक एंटीकोगुलेंट हैं। Dabigatran etexilate एक सीधा थ्रोम्बिन अवरोधक है, जबकि rivaroxaban और apixaban सक्रिय कारक Xa को रोकते हैं।
  • Dabigatran etexilate, rivaroxaban और apixaban को INR की निगरानी की आवश्यकता नहीं है।

संकेत और लक्ष्य

एंटीकोग्यूलेशन की सिफारिशें2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

संकेत

कौन सा थक्कारोधी का उपयोग करें और अंतरराष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात (INR)

अवधि

पल्मोनरी एम्बोलस।
समीपस्थ गहरी शिरा घनास्त्रता (DVT)।

वारफारिन - 2.5 (3.5 फुफ्फुसीय एम्बोलस के लिए पहले से ही 2 से ऊपर के संस्करण के साथ वारफारिन पर टिका हुआ है)।

रिवेरॉक्सैबैन वयस्कों में डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के उपचार के लिए एक विकल्प है।

कम से कम तीन महीने अगर जोखिम कारक अस्थायी हैं लेकिन कम से कम छह महीने अगर वे स्थायी हैं या अज्ञात हैं।
शिरापरक थ्रोम्बोइम्बोलिज्म के प्रोफिलैक्सिस

वारफेरिन ने संकेत नहीं दिया।
कुल हिप रिप्लेसमेंट या कुल घुटने रिप्लेसमेंट सर्जरी के बाद वयस्कों में उपयोग के लिए डाबीगेट्रान ईटेक्लेट और रिवेरोबैबन दोनों को लाइसेंस प्राप्त है।

रिवेरॉक्सैबैन वयस्कों में आवर्तक डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की रोकथाम के लिए एक विकल्प है।

Dabigatran - सर्जरी के 1-4 घंटे के भीतर शुरू करें और घुटने के प्रतिस्थापन के बाद 10 दिनों तक और हिप प्रतिस्थापन के बाद 28-35 दिनों तक जारी रखें।
Rivaroxaban - सर्जरी के 6-10 घंटे बाद शुरू करें, प्रमुख हिप सर्जरी वाले रोगियों के लिए पांच सप्ताह तक जारी रहें, और प्रमुख घुटने की सर्जरी वाले रोगियों के लिए दो सप्ताह।
Apixaban - सर्जरी के 12-24 घंटे बाद शुरू करें और 32-38 दिन (हिप सर्जरी) या 10-14 दिन (घुटने की सर्जरी) के लिए जारी रखें।

बछड़ा DVT।वार्फरिन - 2.5।कम से कम छह महीने अगर अस्थायी जोखिम कारक हैं। दीर्घकालिक एंटीकोआग्युलेशन उचित हो सकता है।
DVT की पुनरावृत्ति (वारफारिन पर)।वारफेरिन - 3.5।दीर्घावधि।
डीवीटी की पुनरावृत्ति (जब वारफारिन पर नहीं)।

वार्फरिन - 2.5।

दबिगाट्रान इटेक्लेट को उपचार के लिए और वयस्कों में आवर्तक डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को रोकने के लिए एक विकल्प के रूप में अनुशंसित किया जाता है।

कम से कम छह महीने अगर अस्थायी जोखिम कारक हैं। दीर्घकालिक एंटीकोआग्युलेशन उचित हो सकता है।
माइट्रल स्टेनोसिस या रिग्रिटेशन - उन लोगों के लिए जो निम्नलिखित में से कोई भी हैं:
अलिंद का फिब्रिलेशन, प्रणालीगत एम्बोलिज्म का इतिहास, अलिंद थ्रोम्बस छोड़ दिया, एक बढ़े हुए अलिंद।
वार्फरिन - 2.5।दीर्घावधि।
इनहेरिटेड थ्रोम्बोफिलिया (रोगसूचक), एंटीफॉस्फोलिपिड सिंड्रोम।वार्फरिन - 2.5।दीर्घावधि।
पैरोक्सिस्मल नोक्टेर्नल हैमोग्लोबिनुरिया (PNH)।वारफेरिन - पीएनएच क्लोन (50% से अधिक) के उच्च अनुपात वाले रोगियों के लिए 2.5 और 100 x 10 से अधिक प्लेटलेट काउंट9/ एल। यदि अतिरिक्त जोखिम कारक मौजूद हैं, तो कम सूचकांकों वाले रोगियों के लिए एंटीकोआग्यूलेशन उपयुक्त हो सकता है।दीर्घावधि।
अलिंद विकम्पन।वार्फरिन - 2.5।

Dabigatran etexilate, rivaroxaban और apixaban - INR की निगरानी करने की कोई आवश्यकता नहीं है
दीर्घावधि। नोट हाल ही में नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस (एनआईसीई) के मार्गदर्शन में वारफारिन, यानी दबिबट्रान, रिवेरोकाबैन और एपीक्साबैन (नीचे देखें) के विकल्प के उपयोग पर मार्गदर्शन करें।
हृत्तालवर्धन।वारफारिन - 2.5 (कार्डियोवर्जन आम तौर पर रद्द कर दिया जाता है यदि दिन में INR 2 है, तो इसे कम करने के लिए प्रक्रिया के पहले लक्ष्य के रूप में 3 का उपयोग करना उचित हो सकता है)।तीन सप्ताह पहले और चार सप्ताह बाद कार्डियोवर्जन।
म्यूरल थ्रोम्बस।वार्फरिन - 2.5।व्यक्तिगत रोगी जोखिम के मूल्यांकन पर निर्भर करता है।
डाइलेटेड कार्डियोम्योंपेथि।वार्फरिन - 2.5।दीर्घावधि।
धमनी ग्राफ्ट (यदि आवश्यक हो)।एंटीप्लेटलेट दवाएं प्रथम-पंक्ति हैं। यदि वारफारिन के साथ अतिरिक्त एंटीकोआग्यूलेशन को आवश्यक माना जाता है, तो लक्ष्य INR 2.5 होना चाहिए।दीर्घावधि।
कोरोनरी थ्रॉम्बोसिस।वार्फरिन - 2.5।व्यक्तिगत रोगी जोखिम के मूल्यांकन पर निर्भर करता है।
कृत्रिम वाल्व।वारफरिन:
बिलीफलेट महाधमनी 3.0।
बिलीफलेट मिट्रल 3.5।
झुकाव डिस्क (किसी भी साइट) 3.0।
बंदी गेंद / डिस्क (किसी भी साइट) 3.5।
यदि प्रकार ज्ञात नहीं है, तो 3.0 (महाधमनी) या 3.5 (माइट्रल) के लिए लक्ष्य करें।
दीर्घावधि।
कोरोनरी धमनी ग्राफ्ट।निर्दिष्ट नहीं है।
कोरोनरी एंजियोप्लास्टी और स्टेंट।निर्दिष्ट नहीं है।

एनबी: थ्रोम्बोस के उपचार के लिए वारफेरिन के उपयोग में हेपरिन के उपयोग की तुलना में अधिक साक्ष्य आधार हैं।

एस्पिरिन प्लस वर्फरिन का उपयोग कब करें

निम्नलिखित की सिफारिश की है11:

  • हृदय रोग (सीवीडी) या परिधीय धमनी रोग या पिछले इस्केमिक स्ट्रोक की प्राथमिक रोकथाम के लिए एक एंटीप्लेटलेट एजेंट पर मरीजों को यह रोकना चाहिए अगर वे वारफेरिन के लिए एक संकेत विकसित करते हैं।
  • स्थिर कोरोनरी हृदय रोग के साथ सीवीडी की माध्यमिक रोकथाम के लिए एस्पिरिन या क्लोपिडोग्रेल पर मरीजों (एक लक्षण जो कि मायोकार्डियल रोधगलन के बाद 12 महीने के लिए लक्षण-मुक्त हो रहा है) को भी यह बंद कर देना चाहिए अगर वे वारफेरिन के लिए एक संकेत विकसित करते हैं।
  • उन रोगियों के लिए जिन्हें पिछले वर्ष के भीतर तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (एसीएस) हुआ है:
    • एक एकल एंटीप्लेटलेट एजेंट पर उन लोगों को इसे जारी रखना चाहिए, भले ही उन्हें मौखिक एंटीकोआग्युलेशन शुरू करना हो। एंटीप्लेटलेट एजेंट को 12 महीने के बाद एसीएस बंद कर दिया जाना चाहिए।
    • एसीएस या ड्रग-एल्यूटिंग स्टेंट्स के सम्मिलन के बाद दोहरे एंटीप्लेटलेट्स पर, जिन्हें तब मौखिक एंटीकायगुलंट्स शुरू करने की आवश्यकता होती है, का मूल्यांकन कार्डियोलॉजिकल और हेमेटोलॉजिकल विशेषज्ञों के साथ किया जाना चाहिए और ट्रिपल थेरेपी के जोखिम बनाम लाभों को निर्धारित करने के लिए किए गए प्रयास।
  • यदि वार्फरिन पर एक मरीज को कोरोनरी धमनी स्टेंट की आवश्यकता विकसित होती है, तो नंगे धातु के स्टेंट को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि ट्रिपल थेरेपी केवल चार सप्ताह के लिए आवश्यक होगी, जिसके बाद क्लोपिडोग्रेल को रोका जा सकता है (और एस्पिरिन को 12 महीने तक रोका जा सकता है, बशर्ते रोगी रहता है कार्डियोवैस्कुलर रूप से स्थिर)।
  • इस बात के सबूत हैं कि दिल के वाल्व प्रतिस्थापन के दौर से गुजर रहे रोगियों में, एस्पिरिन को जारी रखा जाना चाहिए, जब वारफारिन शुरू होता है12.

दाबिगत्रन एटेक्लेट, रिवरोक्साबैन और एपिक्सबन

  • डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता का उपचार3, 4, 5:
    • वयस्कों में आवर्तक डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के इलाज के लिए एक विकल्प के रूप में डाबीगाट्रन इटेक्लेट की सिफारिश की जाती है।
    • रिवेरॉक्सैबैन डीवीटी और पल्मोनरी एम्बोलिज्म के इलाज का एक विकल्प है।
  • शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म की रोकथाम3, 4, 5, 8, 13:
    • कुल हिप रिप्लेसमेंट या कुल घुटने रिप्लेसमेंट सर्जरी के बाद वयस्कों में उपयोग के लिए डाबीगेट्रान ईटेक्लेट, रिवेरॉक्सैबन और एपिक्सबैन को लाइसेंस दिया जाता है।
    • वयस्कों में आवर्तक DVT और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता को रोकने के लिए एक विकल्प के रूप में Dabigatran etexilate की सिफारिश की जाती है।
    • रिवेरॉक्सैबैन वयस्कों में आवर्तक डीवीटी और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की रोकथाम के लिए एक विकल्प है।
  • अलिंद विकम्पन9, 10:
    • अलिंद फैब्रिलेशन वाले रोगियों में स्ट्रोक और सिस्टमिक एम्बोलिज्म की रोकथाम के लिए डाबीगेट्रान ईटेक्लेट, रिवरोक्सेबन और एपिक्सैबैन को अब वारफेरिन के विकल्प के रूप में अनुशंसित किया जाता है।
    • वे एट्रियल फ़िब्रिलेशन वाले रोगियों में स्ट्रोक और प्रणालीगत एम्बोलिज़न के सापेक्ष जोखिम को कम करने में वारफारिन के रूप में प्रभावी हैं। उनका उपयोग निम्न जोखिम वाले कारकों में से एक या अधिक के साथ गैर-वाल्वुलर अलिंद फैब्रिलेशन तक सीमित है:
      • दबीगट्रान इटेक्लेट के लिए:
        • पिछला स्ट्रोक।
        • पिछला क्षणिक इस्कीमिक हमला है।
        • पिछला प्रणालीगत अवतारवाद।
        • बाएं वेंट्रिकुलर इजेक्शन अंश 40% से नीचे।
        • न्यू यॉर्क हार्ट एसोसिएशन (एनवाईएचए) कक्षा 2 या उससे ऊपर के लक्षणिक दिल की विफलता।
        • उम्र 75 साल या उससे अधिक।
        • निम्न में से किसी एक के साथ उम्र 65 वर्ष या उससे अधिक: मधुमेह मेलेटस, कोरोनरी धमनी रोग या उच्च रक्तचाप।
      • रिवरोक्सेबन और एपिक्सैबन के लिए:
        • कोंजेस्टिव दिल विफलता।
        • उच्च रक्तचाप।
        • उम्र 75 साल या उससे अधिक।
        • मधुमेह।
        • पूर्व स्ट्रोक या क्षणिक इस्केमिक हमला।
    • इस बारे में निर्णय कि क्या डाबीगेट्रान ईटेक्लेट, रिवरोक्सेबन या एपिकाबैन के साथ उपचार शुरू करना है, को वारफारिन के साथ जोखिम और लाभों के बारे में चिकित्सक और रोगी के बीच चर्चा का पालन करना चाहिए।
    • NICE ने डबिगाट्रान इटेक्लेट के लिए दो खुराक विकल्पों की सिफारिश की - रक्तस्राव के उच्च जोखिम पर उन रोगियों के लिए एक नियमित खुराक और कम खुराक।
    • डाबीगेट्रान इटेक्लेट, रिवरोक्सेबन और एपिक्सैबन सभी इंट्राक्रैनील रक्तस्राव की कम दर के साथ जुड़े हुए हैं, लेकिन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव में संभावित वृद्धि भी है।

संपादक की टिप्पणी

नवंबर 2017 - डॉ। हेले विलसी ने हाल ही में शिरापरक थ्रोम्बोएम्बोलिज़्म के उपचार में प्रत्यक्ष मौखिक थक्का-रोधी (डीओएसी) और वारफेरिन की सुरक्षा की तुलना करते हुए एक अध्ययन पढ़ा है।14। अध्ययन ने शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के एक नए निदान के साथ 59,525 वयस्कों (12,489 डीओएसी उपयोगकर्ता और 47,036 वारफारिन उपयोगकर्ता) की पहचान की और निदान के 30 दिनों के भीतर एक डीओएसी या वारफारिन के लिए एक डॉक्टर के पर्चे। 59,525 प्रतिभागियों में से, 1,967 (3.3%) को एक प्रमुख ब्लीड था और अनुवर्ती अवधि के दौरान 1,029 (1.7%) की मृत्यु हुई। वारफारिन के उपयोग की तुलना में डीओएसी के लिए प्रमुख रक्तस्राव का जोखिम समान था. 30 दिनों में रक्तस्राव की दर 0.2% और 2.9% के बीच डीओएसी और 0.2% और वारफारिन के लिए 2.9% के बीच थी। 60 दिनों में रक्तस्राव की दर डीओएसी के लिए 0.4% से 4.3% और वारफेरिन के लिए 0.4% के बीच थी। वारफारिन के उपयोग की तुलना में डीओएसी के लिए मृत्यु के जोखिम में कोई अंतर नहीं पाया गया। आगे के विश्लेषण के बाद परिणाम अपरिवर्तित रहे, जब अनुवर्ती (180 दिन) की लंबी अवधि का उपयोग किया गया।

वारफरिन

विपरीत संकेत15

मेडिसिन्स एंड हेल्थकेयर प्रोडक्ट्स रेगुलेटरी एजेंसी (एमएचआरए) ने वर्ष 2009 में येलो कार्ड की रिपोर्ट के परिणाम के रूप में अपने गर्भनिरोधक संकेतों की सूची को संशोधित किया। वर्तमान सूची इस प्रकार है:

  • Warfarin या excipients में से किसी के लिए ज्ञात अतिसंवेदनशीलता।
  • रक्तस्रावी स्ट्रोक।
  • चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण रक्तस्राव।
  • गंभीर रक्तस्राव के जोखिम के साथ प्रमुख सर्जरी के 72 घंटों के भीतर।
  • 48 घंटे के भीतर प्रसवोत्तर।
  • गर्भावस्था (पहली और तीसरी तिमाही, जन्मजात विकृतियों और भ्रूण की मृत्यु का कारण बन सकती है)।
  • ड्रग्स जहां परस्पर क्रिया से रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है - उदाहरण के लिए, एंटीप्लेटलेट ड्रग्स, गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं (एनएसएआईडी), चयनात्मक सेरोटोनिन रीपटेक इनहिबिटर (एसएसआरआई), वेनलाफैक्सिन या ड्यूलोक्सिटाइन।
  • रक्तस्राव प्रमुख रक्त विकार (जैसे, हीमोफिलिया, क्रोनिक किडनी रोग)।
  • संभावित रक्तस्राव के घाव - उदाहरण के लिए, सक्रिय पेप्टिक अल्सर, ऑसोफेजियल संस्करण।
  • अनियंत्रित गंभीर उच्च रक्तचाप।
  • एक असहयोगी या अविश्वसनीय रोगी।
  • एक रोगी को बार-बार गिरने का खतरा होता है।

एनबी: ब्रेस्ट-फीडिंग के दौरान वॉर्फरिन के साथ उपचार करना गर्भनिरोधक संकेत नहीं है।

दीक्षा2, 11

आदर्श रूप से, खुराक का आकलन करने के लिए आधारभूत प्रोथ्रोम्बिन समय का उपयोग किया जाना चाहिए लेकिन यदि नैदानिक ​​स्थिति में इसकी आवश्यकता होती है, तो दीक्षा में देरी नहीं की जानी चाहिए। तीव्र शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के लिए मार्गदर्शन की सिफारिश की गई है कि पैरेन्टेरल एंटीकोगुलेशन कम से कम पांच दिनों तक जारी रहे और जब तक कि INR and2 (जो भी लंबा हो)11। यदि तेजी से एंटीकोआग्यूलेशन की आवश्यकता होती है, तो पहले दिन 5-10 मिलीग्राम की एक लोडिंग खुराक दी जानी चाहिए। बाद के खुराक शासन INR के रूप में व्यक्त प्रोथ्रोम्बिन समय पर निर्भर करता है।

कंप्यूटर से सहायता प्राप्त खुराक मैनुअल खुराक से बेहतर है, लेकिन वर्तमान में व्यापक रूप से उपलब्ध नहीं है11। जब एक मौखिक थक्कारोधी की शुरुआत करते हैं, तो रक्तस्राव के जोखिम को बढ़ाने के लिए कॉमरोडिटी या थेरेपी के अस्तित्व पर विचार करें - उदाहरण के लिए:

  • उच्च रक्तचाप।
  • गुर्दे की दुर्बलता।
  • असामान्य LFTs।
  • हृदय की विफलता।
  • शरीर का कम वजन।
  • पैरेंट्रल फीडिंग।
  • गंभीर बीमारी।
  • विटामिन के की कमी।
  • एंटीकोआग्यूलेशन के प्रभाव को प्रबल करने की संभावना ड्रग्स।
  • बढ़ी उम्र।

यदि कोई भी स्थिति मौजूद है जो वॉरफेरिन के प्रभाव को प्रबल करने की संभावना है, या यदि बेसलाइन प्रोथ्रोम्बिन का समय लम्बा है, तो पहले लोडिंग खुराक को कम करने पर विचार करें।

लक्ष्य की 0.5 इकाइयों के भीतर एक INR के लिए निशाना लगाओ।

आलिंद फिब्रिलेशन में तेजी से वारफैरिन बढ़ाने की आवश्यकता नहीं है। 2-3 मिलीग्राम की एक प्रारंभिक खुराक 3-4 सप्ताह में अधिकांश लोगों में चिकित्सीय जमावट को प्राप्त करती है।

Thrombophilia

प्रोटीन सी की कमी वाले मरीजों में वार्फरिन के साथ त्वचा परिगलन के विकास का खतरा होता है। इसलिए लोडिंग खुराक को दीक्षा पर छोड़ दिया जाना चाहिए। प्रोटीन एस की कमी वाले रोगियों में एक समान सतर्क दृष्टिकोण को उकसाया जाना चाहिए।

निगरानी15

मौखिक थक्कारोधी पर लोगों को INR की नियमित निगरानी की आवश्यकता होती है। INR को चिकित्सीय रेंज में, 1-2 सप्ताह के लिए सप्ताह में दो बार, स्थिर होने तक साप्ताहिक, फिर प्रत्येक 6-12 सप्ताह तक दैनिक जांचा जाता है।

एक मरीज की स्थिति में बदलाव - जैसे, यकृत रोग, संभोग की बीमारी, एक नई दवा शुरू हुई - अधिक लगातार परीक्षण की आवश्यकता होती है।

वार्फरिन प्रभाव में वृद्धि हो सकती है:

  • वजन में कमी।
  • गंभीर बीमारी।
  • धूम्रपान की समाप्ति।

वारफेरिन प्रभाव में कमी हो सकती है:

  • भार बढ़ना।
  • दस्त।
  • उल्टी।

अस्थिर INR के साथ रोगियों में, विटामिन K के 100-150 माइक्रोग्राम वाले आहार के पूरक से थक्कारोधी नियंत्रण में सुधार हो सकता है11.

रोगी परीक्षण (एनपीटी) और रोगी स्व-प्रबंधन (पीएसएम)11

INR की निगरानी आम तौर पर स्थानीय थक्कारोधी क्लीनिक द्वारा प्रबंधित की जाती है लेकिन, उचित प्रशिक्षण के साथ, एक पोर्टेबल जमावट मॉनिटर (जैसे, CoaguChek® S प्रणाली) का उपयोग करके आत्म-प्रबंधन कई रोगियों के लिए सुरक्षित और विश्वसनीय और बहुत अधिक सुविधाजनक हो सकता है। मरीजों के लिए एक चिंताजनक प्रवृत्ति है कि वे सीधे निर्माता से मॉनिटर खरीदें और उचित प्रशिक्षण के बिना उनका उपयोग करें। यह आशा की जाती है कि निर्माता खरीद से पहले अपने जीपी के साथ विकल्पों पर चर्चा करने के लिए रोगियों को प्रोत्साहित करने के लिए लगे रह सकते हैं। हाल के एक अध्ययन में पाया गया कि पीएसएम पारंपरिक देखभाल के रूप में नैदानिक ​​रूप से प्रभावी था16। परीक्षण की बढ़ती आवृत्ति के कारण सामान्य देखभाल के साथ ब्रिटेन में इसे लागत-प्रभावी नहीं माना जाता है, लेकिन यह माना जाता है कि यह अत्यधिक प्रेरित व्यक्तियों में जीवन की गुणवत्ता में सुधार कर सकता है, जिनके पास क्लीनिक में आने का समय नहीं है।

  • मरीजों को एक प्रबंधित थक्कारोधी क्लिनिक कार्यक्रम के भीतर, पीएसएम के साथ या बिना एनपीटी का संचालन करना चाहिए11.
  • कार्यक्रम में अस्पताल क्लिनिक के रूप में देखभाल के समान मानकों का लक्ष्य होना चाहिए।
  • क्षमता के लिए रोगियों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए - केवल वही मरीज जो कुल गुणवत्ता प्रबंधन प्रक्रियाओं का पालन करने में सक्षम हैं, क्योंकि अस्पतालों को एनपीटी ed पीएसएम शुरू करना चाहिए।
  • प्रयोगशाला परिणामों, रेंज में आईएनआर के अनुपात और प्रतिकूल घटनाओं के साथ रोगियों को नियमित रूप से ऑडिट किया जाना चाहिए।

रोगी की सलाह

मरीजों को सलाह दी जानी चाहिए:

  • एक ही समय में, दैनिक निर्धारित खुराक लें।
  • किसी भी चोट या रक्तस्राव की सूचना तुरंत दें।
  • सलाह के अनुसार रक्त परीक्षण के लिए उपस्थित रहें।
  • गर्भधारण से बचें - पर्याप्त गर्भनिरोधक सुनिश्चित करें।
  • एस्पिरिन से बचें - दर्द के लिए पेरासिटामोल का उपयोग करें।
  • सिर की चोट का जोखिम उठाने वाले संपर्क खेलों और गतिविधियों से बचें।
  • एंटीकोआगुलेंट उपयोग के चिकित्सा और दंत चिकित्सा देखभालकर्ताओं को याद दिलाएं
  • गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाओं (एनएसएआईडीएस) से बचें - डाइक्लोफेनाक, मेलॉक्सिकैम का उपयोग देखभाल के साथ किया जा सकता है।
  • प्राथमिक देखभाल संगठन बुकलेट को अद्यतित रखें।

Warfarin बंद करने के लिए जटिलताएं और कारण15

वारफेरिन का मुख्य प्रतिकूल प्रभाव रक्तस्राव है। वारफारिन लेने वाले रोगियों में रक्तस्राव के जोखिम कारकों में शामिल हैं:

  • थक्कारोधी की उच्च तीव्रता (INR> 4.0)।
  • उम्र years65 साल।
  • अत्यधिक परिवर्तनशील INR
  • जठरांत्र रक्तस्राव का इतिहास।
  • अनियंत्रित उच्च रक्तचाप।
  • रक्त धमनी का रोग।
  • गंभीर हृदय रोग।
  • गिरने का खतरा।
  • खून की कमी।
  • द्रोह।
  • ट्रामा।
  • गुर्दो की खराबी।
  • सहवर्ती दवाएं।

अन्य प्रतिकूल प्रभावों में अतिसंवेदनशीलता, दाने, खालित्य और दस्त शामिल हैं। पूरी सूची के लिए मोनोग्राफ देखें।

रक्तस्राव और / या एक उच्च INR का प्रबंधन1, 2

यदि रोगी को जीवन-धमकाने वाला रक्तस्राव होता है (जैसे, इंट्राक्रैनील या गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव), तो अस्पताल में प्रवेश का संकेत दिया जाता है। अस्पताल प्रबंधन में धीमी अंतःशिरा इंजेक्शन द्वारा फाइटोमेनाडायोन (विटामिन K1) 5-10 मिलीग्राम देना शामिल है, साथ में सूखे प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स (कारक II, VII, IX और X) 30-50 यूनिट / किग्रा है। ताजा जमे हुए प्लाज्मा 15 मिलीग्राम / किग्रा का उपयोग किया जाना चाहिए अगर सूखे प्रोथ्रोम्बिन कॉम्प्लेक्स को प्राप्त नहीं किया जा सकता है, लेकिन उप-दमन है11। अन्य मामलों में, नीचे दिए अनुसार प्रबंधन करें:

  • 8 से ऊपर रक्तस्राव के बिना या केवल एक मामूली रक्तस्राव (जैसे, हेमट्यूरिया या एपिस्टेक्सिस) के साथ INR - वारफारिन को रोकें, विटामिन K1 को प्रशासित करें, अंतःशिरा समाधान का उपयोग करके मौखिक रूप से (बिना लाइसेंस का उपयोग) 2.5-5 मिलीग्राम, मुंह से या 0.5-1 मिलीग्राम अंतःशिरा इंजेक्शन द्वारा धीरे से। 24 घंटे बाद फिर से INR की जाँच करें; यदि लक्ष्य से अधिक 0.5 से अधिक है, तो विटामिन K1 की एक और खुराक दें। INR <5.0 पर वॉरफ़रिन को पुनरारंभ करें।
  • 5-8 की संख्या, कोई रक्तस्राव नहीं - वारफारिन बंद करो। अगर मामूली खून बहता है, तो मुंह से विटामिन K1 1-2.5 मिलीग्राम का सेवन करें, जो कि अंतःशिरा तैयारी का उपयोग करता है। किसी भी स्थिति में, वार्फिरिन को फिर से शुरू किया जा सकता है जब INR <5.0।

ड्रग इंटरैक्शन के कारण अक्सर एक उच्च INR होता है (पूरी सूची के लिए मोनोग्राफ देखें)17। यदि संभव हो, तो दवाओं को लिखिए जो वॉरफेरिन के साथ बातचीत नहीं करती हैं। ध्यान दें कि एक ही वर्ग (जैसे, एंटीबायोटिक्स) में दवाओं के बीच काफी भिन्नता मौजूद है।

यदि वारफैरिन का स्तर चिकित्सीय सीमा में था, तो रक्तस्राव होता है, तो एक अंतर्निहित कारण पर विचार करें, जैसे कि असुरक्षित गुर्दे या जठरांत्र संबंधी मार्ग विकृति।

एक निम्न INR प्रबंधित करना

  • रोगी से पूछें कि क्या वे किसी खुराक से चूक गए हैं।
  • यदि आवश्यक हो तो अस्थायी रूप से खुराक बढ़ाने और बूस्टर खुराक जोड़ने पर विचार करें। INR को 2-3 दिन बाद फिर से मापें।

वारफारिन को रोकना11

प्रारंभिक चिंता थी कि एंटीकोआग्यूलेशन को अचानक रोकना एक पुनर्जन्म हाइपरकोएग्युलेबल अवस्था का कारण होगा। संभावित परीक्षणों द्वारा इसकी पुष्टि नहीं की गई है और अब यह ज्ञात है कि वॉर्फरिन को किसी भी संबंधित नैदानिक ​​जोखिम के बिना रोका जा सकता है, एक बार पूरा हो जाने के बाद11.

सहभागिता18

  • Warfarin शराब, एलोप्यूरिनॉल, पेरासिटामोल, SSRIs, लिपिड-विनियमन दवाओं, क्रैनबेरी रस, इन्फ्लूएंजा वैक्सीन और कई अन्य दवाओं द्वारा बढ़ाया जाता है और मौखिक गर्भ निरोधकों और सेंट जॉन पौधा द्वारा कम किया जाता है। अन्य हर्बल और पूरक उपायों के प्रभाव को नहीं भूलना चाहिए19.
  • अपने फार्मासिस्ट के साथ जांच करने के लिए वार्फरिन पर लोगों को सलाह दें कि वे जो भी नई दवा निर्धारित करें या खरीदें, वह वॉर्फरिन के साथ लेना ठीक है।
  • नियमित रूप से वारफारिन की आवश्यकता का आश्वासन देना; एक व्यक्ति का हृदय जोखिम और समय के साथ रक्तस्राव का जोखिम बदल जाएगा।

अपरिहार्य बातचीत का प्रबंधन

  • यदि एक अंतःक्रियात्मक दवा का उपयोग पांच दिनों से कम समय के लिए किया जाएगा, तो अक्सर कोई खुराक परिवर्तन आवश्यक नहीं होता है। एक पूर्ण वार्फरिन खुराक का प्रवेश ज्ञात शक्तिशाली दवाओं के साथ विवेकपूर्ण हो सकता है।
  • यदि एक अंतःक्रियात्मक दवा का उपयोग पांच दिनों से अधिक के लिए किया जाएगा, तो चिकित्सा शुरू करने के एक सप्ताह बाद INR की जांच करें और तदनुसार वारफारिन खुराक को समायोजित करें। जब एक अंतःक्रियात्मक दवा बंद हो जाती है तो INR की निगरानी भी की जानी चाहिए।
  • एमियोडेरोन लोडिंग के दौरान, वार्फरिन को आधे से कम करें और INR साप्ताहिक जांचें।
  • आहार में विशेष रूप से बदलाव (विशेष रूप से सलाद और सब्जियों को शामिल करना) का सेवन वॉर्फरिन नियंत्रण को प्रभावित कर सकता है।

विशेष नैदानिक ​​परिदृश्य15

  • अलिंद फिब्रिलेशन रोगियों में इस्केमिक स्ट्रोक: रक्तस्रावी स्ट्रोक के शुरुआती आवर्तक एम्बोलिज्म का जोखिम छोटा है, इसलिए माध्यमिक रक्तस्राव के जोखिम को कम करने के लिए उपचार में एक विराम उचित है। रोधगलन के आकार और रक्तचाप के आधार पर ब्रेक 2-14 दिनों के लिए होना चाहिए।
  • अंतःशिरा दवा उपयोगकर्ता: इस रोगी समूह में iliofemoral नस का घनास्त्रता आम है। कम आणविक भार हेपरिन के उपयोग को मौखिक वार्फरिन के विकल्प के रूप में माना जाना चाहिए, खासकर अगर रोगी की जीवन शैली के कारण निगरानी करना मुश्किल है या नसों तक पहुंचने में कठिनाई है20.
  • शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म के साथ कैंसर के रोगी: कम आणविक भार हेपरिन वारफारिन की तुलना में एक बेहतर जोखिम / लाभ प्रोफ़ाइल (आवर्तक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म बनाम रक्तस्राव) देता है और इन रोगियों में पहली पंक्ति में माना जाना चाहिए21.
  • पेप्टिक अल्सर के रोगी: सक्रिय पेप्टिक अल्सर वाले रोगियों को वारफारिन होने पर रक्तस्राव का खतरा बढ़ जाता है, इसलिए नियमित रूप से समीक्षा की जानी चाहिए, सलाह दी जाती है कि रक्तस्राव को कैसे पहचाना जाए और यह सूचित किया जाए कि रक्तस्राव क्या होना चाहिए।
  • सर की चोट: वारफारिन पर रोगियों को सिर की चोट के बाद इंट्राक्रैनील ब्लीड का खतरा बढ़ जाता है और सीटी हेड स्कैन करने के लिए कम दहलीज की जरूरत होती है। यदि एक इंट्राक्रैनील ब्लीड का एक उच्च संदेह है, तो बिना देरी के INR को उलट दिया जाना चाहिए। प्रारंभिक सीटी स्कैन सामान्य होने पर भी विलंबित इंट्राक्रैनील रक्तस्राव का खतरा होता है। इसलिए, यह अनुशंसा की जाती है कि INR को महत्वपूर्ण सिर की चोट के बाद पहले चार हफ्तों के लिए 2.0 के करीब रखा जाए11.
  • सर्जरी से पहले एंटीकोआग्यूलेशन का प्रबंध करना:
    • सर्जरी के लिए जहां गंभीर रक्तस्राव का कोई खतरा नहीं है, सर्जरी को <2.5 के एक INR के साथ किया जा सकता है, जब तक कि जीवन-धमकाने वाले थ्रोम्बोम्बोलिज़्म का खतरा न हो।
    • जहां गंभीर रक्तस्राव का खतरा होता है, सर्जरी से तीन दिन पहले वारफारिन को रोक दिया जाना चाहिए। यदि एंटीकोआग्यूलेशन को आवश्यक माना जाता है, तो INR को घटाकर <2.5 किया जाना चाहिए और हेपरिन शुरू किया गया। अगर वारफारिन को पहले से नहीं रोका जा सकता है, तो कम खुराक वाले विटामिन के का उपयोग एंटीकोआग्युलेशन को उलटने के लिए किया जाना चाहिए।
    • दंत शल्य चिकित्सा के लिए, एंटीकोआगुलंट्स को जारी रखा जा सकता है, बशर्ते कि INR चिकित्सीय सीमा में हो (<3)22.
    वार्फरिन को फिर से शुरू करने का समय सर्जरी के बाद रक्तस्राव के जोखिम पर निर्भर करता है। ज्यादातर मामलों में यह जल्द से जल्द हो सकता है जैसे ही मरीज मौखिक रूप से दवा ले सकता है, लेकिन किसी भी उच्च रक्तस्राव जोखिम सर्जरी के लिए, कम से कम 48 घंटे तक इंतजार करने की सलाह दी जाती है।11.
  • गलग्रंथि की बीमारी: myxoedema और थायरोटॉक्सिकोसिस दोनों वारफारिन के स्तर को प्रभावित कर सकते हैं और रोगियों को दीक्षा के समय बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए।

अनुपालन में सुधार18

अनुपालन में सुधार किया जा सकता है:

  • प्रत्येक दिन गोलियों की सबसे छोटी संख्या का वर्णन करना।
  • यदि संभव हो तो वैकल्पिक दिन खुराक के बजाय दैनिक खुराक का उपयोग करें।
  • आधी गोलियों का उपयोग करने से बचें, क्योंकि रोगियों को आधे हिस्से में गोलियां तोड़ना मुश्किल हो सकता है।

दाबिगत्रन एटेक्लेट, रिवरोक्साबैन और एपिक्सबन23, 24, 25

रिवेरॉक्सैबैन, एपिक्सैबन या डाबीगेट्रान इटेक्लेट, उन रोगियों के लिए विकल्प हो सकते हैं जो वारफेरिन और इसकी चिकित्सीय दवा की निगरानी को सहन करने या उसका पालन करने में असमर्थ हैं।

चेतावनी और / या संक्रमण-संकेत

  • रिवेरॉक्सैबैन, एपीक्साबैन और डाबीगेट्रान इटेक्लेट को गंभीर रूप से गुर्दे की हानि के साथ-साथ वारफैरिन के लिए संवर्धित कोगुलोपैथी से जुड़े किसी भी नैदानिक ​​परिदृश्य में दर्शाया गया है।
  • वे बाल चिकित्सा आबादी (यानी 18 वर्ष से कम आयु), गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान, सुरक्षा और प्रभावकारिता के अपर्याप्त साक्ष्य के कारण भी गर्भनिरोधक हैं।
  • रिवेरॉक्सैबैन और एपिक्साबैन दवाओं के साथ बातचीत करते हैं जो CYP3A4 और / या पी-जीपी दोनों को बाधित या प्रेरित करते हैं - जैसे, केटोकोनाज़ोल।
  • इसकी तुलना में, डबिगाट्रान इटेक्लेट साइटोक्रोम P450 दवाओं से प्रभावित नहीं है, लेकिन उन दवाओं के साथ बातचीत करता है जो P-gp को प्रभावित करते हैं। उदाहरण के लिए, एमियोडैरोन, वेरापामिल और क्लैरिथ्रोमाइसिन पी-जीपी अवरोधक हैं, जो कि दबिबट्रान के स्तर को बढ़ाते हैं। ऐंठन पी-जीपी inducers का सच है - जैसे, रिफैम्पिसिन, कार्बामाज़ेपिन और फ़िनाइटोइन। क्लिन क्लिनिकल निगरानी आवश्यक है जब ये दवाएं सह-प्रशासित होती हैं, खासकर अगर हल्के से मध्यम गुर्दे की हानि भी मौजूद हो।
  • SSRIs और सेरोटोनिन और नॉरपेनेफ्रिन रीप्टेक इनहिबिटर (SNRI) भी दबिबट्रान इटेक्लेट के साथ बढ़ते जोखिम का नेतृत्व करते हैं।
  • NSAIDs और प्लेटलेट एग्रीगेटर इनहिबिटर के साथ सह-प्रशासित होने पर देखभाल भी की जानी चाहिए।

दोनों दवाओं को औपचारिक चिकित्सीय दवा निगरानी की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन उनकी प्रकृति से वे रक्तस्राव को बढ़ा सकते हैं और इस प्रकार एचबी की निगरानी की सलाह दी जा सकती है। इसके बावजूद, दबिबट्रन के साथ सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय की माप कुछ परिदृश्यों में मदद कर सकती है।

प्रतिकूल प्रभाव

रिवेरोकाबैन और एपिक्सैबन

  • ब्लीडिंग और एनीमिया हो सकता है।
  • चक्करदार मंत्र, सिरदर्द और बेहोशी की सूचना दी गई है, इसलिए ड्राइव करने की क्षमता और मशीनों के उपयोग पर हल्का प्रभाव हो सकता है।
  • मतली और जठरांत्र परेशान।
  • परिधीय शोफ और बुखार भी सूचित किया गया है।
  • असामान्य वृक्क परीक्षण और LFTs।

दबीगतरन इटेक्लेट

  • नाक से खून आना।
  • खून की कमी।
  • दस्त सहित मतली और जठरांत्र संबंधी असुविधा।
  • असामान्य LFTs।

NB: Idarucizumab (Praxbind) को जनवरी 2016 में जारी किया गया था। यह तेजी से डाबीगाट्रान के थक्कारोधी प्रभाव को उलट देता है।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • गैर-कामारिन एंटीकोआगुलंट्स का मापन और हेमोस्टेसिस के परीक्षणों पर उनका प्रभाव; हेमैटोलॉजी में मानकों के लिए ब्रिटिश समिति से मार्गदर्शन (2014)

  • अलिंद विकम्पन; नीस सीकेएस, जुलाई 2014 (केवल यूके पहुंच)

  • यात्रियों के लिए DVT की रोकथाम; नीस सीकेएस, मार्च 2013 (यूके पहुंच)

  1. ब्रिटिश राष्ट्रीय सूत्र (BNF); नीस एविडेंस सर्विसेज (केवल यूके एक्सेस)

  2. एंटीथ्रोम्बोटिक्स: संकेत और प्रबंधन; स्कॉटिश इंटरकॉलेजिएट दिशानिर्देश नेटवर्क - साइन (अपडेट जून 2013)

  3. फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता के उपचार और आवर्तक शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म को रोकने के लिए रिवरोक्साबैन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, जून 2013

  4. गहरी शिरा घनास्त्रता और आवर्तक गहरी शिरा घनास्त्रता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की रोकथाम के उपचार के लिए रिवारोक्सन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, जुलाई 2012

  5. उपचार और गहरी शिरा घनास्त्रता और / या फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की माध्यमिक रोकथाम के लिए Dabigatran etexilate; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, दिसंबर 2014

  6. वयस्कों में कुल कूल्हे या घुटने के प्रतिस्थापन के बाद शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम के लिए एपिक्साबैन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, जनवरी 2012

  7. Nonvalvular अलिंद के साथ लोगों में स्ट्रोक और प्रणालीगत एम्बोलिज्म को रोकने के लिए Apixaban; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, फरवरी 2013

  8. वयस्कों में कुल कूल्हे या कुल घुटने के प्रतिस्थापन के बाद शिरापरक थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम के लिए रिवरोक्साबैन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, अप्रैल 2009

  9. आलिंद फिब्रिलेशन में स्ट्रोक और सिस्टमिक एम्बोलिज्म की रोकथाम के लिए डाबीगाट्रन इटेक्लेट; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, मार्च 2012

  10. अलिंद फिब्रिलेशन वाले लोगों में स्ट्रोक और प्रणालीगत एम्बोलिज्म की रोकथाम के लिए रिवरोक्साबैन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, मई 2012

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