जिगर अल्सर और अतिरिक्त
गैस्ट्रोएंटरोलॉजी

जिगर अल्सर और अतिरिक्त

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जिगर अल्सर और अतिरिक्त

  • जिगर अल्सर
  • लीवर फोड़ा हो जाता है

जिगर अल्सर

महामारी विज्ञान

हेपेटिक सिस्ट आमतौर पर स्पर्शोन्मुख होते हैं और अक्सर संयोग से पाए जाते हैं। इसलिए, सटीक प्रसार की भविष्यवाणी करना मुश्किल है। अल्ट्रासाउंड का उपयोग करने वाले एक विश्वविद्यालय के अस्पताल रोगी आबादी के एक नार्वे अध्ययन में 11.3% (12.5% ​​महिलाओं और 9.7% पुरुषों) की घटना पाई गई। 40 वर्ष से कम आयु के कोई रोगी नहीं थे।[1]

जिगर के सिस्टिक घावों में शामिल हैं:

  • साधारण सिस्ट।
  • पॉलीसिस्टिक यकृत रोग के कारण कई अल्सर।
  • नियोप्लास्टिक अल्सर।
  • हाइडैटिड (इचिनोकॉकल) अल्सर।
  • फोड़े।

अन्य सिस्ट यकृत क्षेत्र में हो सकते हैं लेकिन इन्हें यकृत अल्सर से अलग किया जाता है क्योंकि इनमें पित्त नलिकाएं शामिल होती हैं। उनमे शामिल है:

  • डक्टल सिस्ट।
  • कोलेडोशल सिस्ट: भाग या पूरे आम पित्त नली का जन्मजात फैलाव। अलग-अलग लेख देखें Choledochal Cysts।
  • कैरोली की बीमारी से संबंधित सिस्ट: कैरोली की बीमारी इंट्राहेपेटिक पित्त नलिकाओं और शिशु पॉलीसिस्टिक किडनी रोग के सिस्टिक फैलने का संयोजन है। इसमें ऑटोसोमल रिसेसिव इनहेरिटेंस है। यह बुखार, पेट में दर्द और कोलेजनटाइटिस के आवर्तक हमलों के साथ पेश कर सकता है।[2]

साधारण सिस्ट[3]

  • pathophysiology: इन्हें जन्मजात माना जाता है। पित्त-प्रकार के उपकला के साथ पंक्तिबद्ध लेकिन पुटी तरल पदार्थ में पित्त नहीं होता है। क्योंकि द्रव लगातार स्रावित होता है, वे आकांक्षा के बाद फिर से जमा होते हैं।
  • प्रदर्शन: वे आमतौर पर स्पर्शोन्मुख होते हैं; वे बड़े होने पर सही ऊपरी चतुर्थांश दर्द और सूजन के लक्षण पैदा कर सकते हैं। यदि बहुत बड़ा है, तो वे abdominally palpable हो सकता है। पित्त नली रुकावट के कारण टूटना, मरोड़ और पीलिया दुर्लभ हैं।
  • जांच: अल्ट्रासाउंड, एमआरआई और सीटी स्कैन सिस्ट एनाटॉमी दिखा सकते हैं। एलएफटी हल्के से असामान्य हो सकते हैं।[4]
  • इलाज: विकल्प में सहज संकल्प की प्रतीक्षा करना शामिल है या, यदि लक्षण होते हैं, तो आकांक्षा / स्केलेरोथेरेपी। लैप्रोस्कोपिक या ओपन फेनस्ट्रेशन अधिक प्रभावी हो सकता है लेकिन रुग्णता और मृत्यु दर की उच्च दर के साथ जुड़ा हुआ है।[4]
  • रोग का निदान: सहज संकल्प ही आदर्श है। रोगसूचक अल्सर उपचार के लिए अच्छी तरह से प्रतिक्रिया करते हैं।

पॉलीसिस्टिक यकृत रोग[4]

  • pathophysiology: वयस्क पॉलीसिस्टिक यकृत रोग जन्मजात है और आमतौर पर PRKCSH और SEC63 या PKD1 और PKD2 जीन में उत्परिवर्तन के साथ ऑटोसोमल प्रमुख पॉलीसिस्टिक गुर्दे की बीमारी से जुड़ा होता है। इसमें शामिल आनुवंशिक दोषों पर काफी शोध किया गया है।
  • प्रदर्शन: किडनी सिस्ट आमतौर पर लीवर सिस्ट से पहले होते हैं और क्रोनिक किडनी की बीमारी आम है। हालांकि, पॉलीसिस्टिक यकृत रोग शायद ही कभी हेपेटिक फाइब्रोसिस और यकृत की विफलता की ओर जाता है। हेपेटोमेगाली और पेट में दर्द मौजूद हो सकता है। अल्सर आमतौर पर पहली बार यौवन के दौरान देखा जाता है। टूटना, रक्तस्राव और संक्रमण दुर्लभ हैं।
  • जांच: गुर्दे और गुर्दे के कार्य की जांच की जानी चाहिए। LFTs असामान्य हो सकता है लेकिन जिगर की विफलता दुर्लभ है।अल्ट्रासाउंड, एमआरआई और सीटी स्कैनिंग में कई यकृत अल्सर दिखाई देंगे।
  • इलाज: यह केवल जरूरत है अगर लक्षण होते हैं। साधारण अल्सर के साथ, विकल्पों में एस्पिरेशन-स्क्लेरोथेरेपी और ड्यूरोफ़िंग शामिल हैं। यकृत प्रत्यारोपण कभी-कभी नियोजित होता है।
  • रोग का निदान: एक अध्ययन ने 19% की आकांक्षा-स्केलेरोथेरेपी के बाद एक पुनरावृत्ति दर की सूचना दी।[5]पुटी संक्रमण पुनरावृत्ति के उच्च जोखिम के साथ एक अकर्मण्य कोर्स का कारण बन सकता है।

नियोप्लास्टिक अल्सर

सिस्टेडेनोमा और सिस्टेडेनोकार्सिनोमा दुर्लभ हैं। सिस्टेडेनोमा पूर्व-घातक घाव है।

  • प्रदर्शन: आमतौर पर रक्तस्राव, मतली और परिपूर्णता सहित स्पर्शोन्मुख या अस्पष्ट लक्षण हो सकते हैं। पेट में दर्द और पित्त की बाधा के परिणामस्वरूप वे बढ़ सकते हैं।
  • जांच: LFTs सामान्य हो सकते हैं। कार्बोहाइड्रेट एंटीजन (सीए) 19-9 का स्तर बढ़ाया जा सकता है। यह पुटी तरल पदार्थ में भी मापा जा सकता है।[6]सीटी स्कैनिंग पर विशिष्ट पैटर्न देखे जा सकते हैं। एमआरआई और बढ़ा हुआ अल्ट्रासाउंड भी उपयोगी हो सकता है।[7]
  • इलाज: यह स्नेह द्वारा है। पूर्ण लकीर के बावजूद, सिस्टेडेनोकार्सिनोमास पुनरावृत्ति कर सकता है।[8]

हाइडैटिड (इचिनोकॉकल) अल्सर

  • pathophysiology: ये परजीवी के साथ संक्रमण के कारण होते हैं इचिनोकोकस ग्रैनुलोसस - एक टैपवार्म। कुत्तों और भेड़ियों जैसे मांसाहारी निश्चित मेजबान के रूप में कार्य करते हैं। वे अपने मल के साथ अंडे बाहर निकालते हैं जो बाद में भेड़, मवेशियों और मनुष्यों द्वारा निगला जा सकता है। अंडे का लार्वा तब इन मध्यवर्ती मेजबान के जठरांत्र संबंधी मार्ग और मेसेंटेरिक वाहिकाओं पर आक्रमण करता है और यकृत को पारित कर सकता है। यकृत में, लार्वा बढ़ता है और हाइडैटिड पुटी विकसित होती है, जिससे बेटी सिस्ट पैदा होती है। अन्य मांसाहारी जो मध्यवर्ती मेजबानों के जिगर को खाते हैं, फिर संक्रमित हो सकते हैं और वयस्क कीड़े उनके जठरांत्र संबंधी मार्ग में विकसित हो सकते हैं। परजीवी दुनिया भर में पाया जाता है। मानव संक्रमण ज्यादातर उन लोगों में होता है जो भेड़ या मवेशी पालते हैं या जिनके कुत्तों से संपर्क होता है।[9]
  • प्रदर्शन: कई वर्षों के लिए स्पर्शोन्मुख हो सकता है या दर्द और बड़े दाहिने ऊपरी चतुर्भुज द्रव्यमान के साथ पेश कर सकता है।[9]बड़े अल्सर पित्त के पेड़ (पीलिया या कोलेजनिटिस के कारण) में फट सकते हैं, डायाफ्राम के माध्यम से छाती में, या पेरिटोनियल गुहा में (एनाफिलेक्टिक शॉक के कारण) हो सकते हैं। माध्यमिक संक्रमण और यकृत फोड़ा हाइडैटिड पुटी टूटना के परिणामस्वरूप हो सकता है। हाइडैटिड सिस्ट फेफड़ों और अन्य अंगों में भी बन सकता है।[10]
  • जांच: ईोसिनोफिलिया उपस्थित हो सकता है। लगभग 80% रोगियों में एचिनोकोकल एंटीबॉडी टाइट्स सकारात्मक हैं। झूठी सकारात्मकता और झूठी नकारात्मकता हो सकती है।[11]सीटी या एमआरआई स्कैनिंग (एक मोटी दीवारों वाली मुख्य गुहा के भीतर बेटी के अल्सर) पर एक क्लासिक उपस्थिति देखी जा सकती है।[12]
  • इलाज: यह सिस्ट वृद्धि और टूटने के कारण जटिलताओं को रोकने के लिए आवश्यक है। यह एल्बेंडाजोल या मेबेंडाजोल, पर्कुटेनियस प्रक्रियाओं और पारंपरिक सर्जरी के साथ कीमोथेरेपी का उपयोग करता है। उपचार के विवरण के लिए, अलग-अलग लेख देखें हाइडैटिड रोग, जिसमें हाइडैटिड रोग प्रबंधन शामिल है।

लीवर फोड़ा हो जाता है

लिवर फोड़ा बैक्टीरिया, परजीवी या फंगल जीवों के कारण होता है।[13]विकसित देशों में, पाइोजेनिक फोड़े सबसे आम हैं लेकिन दुनिया भर में, अमीबा सबसे आम कारण हैं।[14]

महामारी विज्ञान

एक बड़े अमेरिकी अध्ययन ने अनुमान लगाया कि प्रति 100,000 जनसंख्या 3.6 है। हालाँकि, यह घटना भौगोलिक रूप से बदलती है और ताइवान के रोगियों के अध्ययन में प्रति 100,000 जनसंख्या पर 17.6 की घटना दर्ज की गई है। 500,000 लोगों की बहु-जातीय आबादी की सेवा करने वाले बर्मिंघम में एक अस्पताल के यूके के अध्ययन ने 86 रोगियों की पहचान की।[15]

aetiology

  • पाइोजेनिक लिवर फोड़ा:
    • यह सिंगल या मल्टीपल हो सकता है। एक अध्ययन में पाया गया कि दाएं लोब 74% मामलों में, 16% में बाएं और दोनों 10% में प्रभावित हुए।[15]
    • अधिकांश पेट में उत्पन्न होने वाले संक्रमण के लिए माध्यमिक हैं (पथरी या सख्ती या घातकता के लिए कोलेजनाइटिस माध्यमिक सबसे आम है; डायवर्टीकुलिटिस, एपेंडिसाइटिस, क्रोहन रोग, छिद्रित पेप्टिक अल्सर)।
    • यह यकृत बायोप्सी या एक अवरुद्ध पित्त स्टेंट के लिए एट्रोजेनिक माध्यमिक हो सकता है।
    • बैक्टीरियल एंडोकार्डिटिस और दंत संक्रमण अन्य कारण हैं।
    • एक फ्रांसीसी अध्ययन 18.4% मामलों में कोई कारण नहीं पा सका।[16]
    • यह इम्युनोकॉम्प्रोमाइज्ड में अधिक सामान्य है।
    • फ्रांसीसी अध्ययन में पाया गया कि 17.5% वयस्कों में यकृत फोड़े के साथ मधुमेह था।[16]
    • लीवर सिरोसिस एक मजबूत जोखिम कारक है।[17]
    • लिवर फोड़ा शिशुओं में गर्भनाल शिरा कैथीटेराइजेशन की जटिलता है। बच्चों और किशोरों में आमतौर पर प्रतिरक्षा समझौता या आघात होता है।
    • यह बहुरूपी होता है। जीव आमतौर पर आंत्र उत्पत्ति के होते हैं। क्लेबसिएला निमोनिया देखा गया सबसे आम जीव के रूप में उभरा है।[18]अन्य जीवों में शामिल हैं इशरीकिया कोली तथा बैक्टेरॉइड्स एसपीपी।, एंटरोकोकी और एनारोबिक स्ट्रेप्टोकोकी। स्टैफिलोकोकी और हेमोलाइटिक स्ट्रेप्टोकोकी अधिक संभावना है अगर द्वितीयक से एंडोकार्टिटिस / दंत संक्रमण। फंगल (कैंडिडा एसपीपी। सबसे आम) या अवसरवादी जीवों की संभावना अधिक होती है यदि मरीज इम्युनोकोमप्रोमाइज्ड हो।[19]
  • अमीबिक यकृत फोड़ा:
    • दुनिया की 12% आबादी कालानुक्रमिक रूप से संक्रमित है एंटअमीबा हिस्टोलिटिका.[20]संक्रमण उष्णकटिबंधीय और उपोष्णकटिबंधीय क्षेत्रों में सबसे अधिक होता है और खराब स्वच्छता और भीड़भाड़ होने पर अधिक संभावना होती है।
    • ट्रांसमिशन मल-मौखिक मार्ग के माध्यम से होता है। अमीबा आंतों के श्लेष्म पर आक्रमण करता है और पोर्टल शिरापरक प्रणाली तक पहुंच प्राप्त कर सकता है।
    • ई। हिस्टोलिटिका अमीबा बृहदांत्रशोथ और पेचिश का कारण बनता है लेकिन यकृत फोड़ा संक्रमण का सबसे आम अतिरिक्त-आंतों की अभिव्यक्ति है।[20]
    • कोलाइटिस के पूर्ववर्ती इतिहास के बिना लीवर फोड़ा पेश कर सकता है। यह एक स्थानिक क्षेत्र की यात्रा के बाद महीनों से सालों तक भी पेश कर सकता है।
    • यह 80% में सही लोब को प्रभावित करता है।[21]

प्रदर्शन

  • एकाधिक फोड़े अधिक तीक्ष्णता से पेश आते हैं और एकल व्यक्ति अधिक अकर्मण्यता से पेश आते हैं।
  • दायां ऊपरी चतुर्थांश दर्द, कोमलता, हेपटोमेगाली, संभव तालु द्रव्यमान।
  • झूलता हुआ बुखार।
  • रात को पसीना।
  • मतली और उल्टी।
  • एनोरेक्सिया और वजन घटाने।
  • डायाफ्रामिक जलन के कारण खांसी और अपच।
  • दाहिने कंधे में दर्द।
  • पीलिया (अध्ययनों में 6-29% मामलों के बीच एक घटना रेंज की सूचना दी गई है, जिसमें एटिओलॉजी जैसे एक फोड़ा, कोलेस्टेसिस या पैरेन्काइमल बीमारी से दबाव) का उल्लेख किया गया है।[22]
  • पाइोजेनिक लीवर फोड़ा कुछ लोगों में अज्ञात मूल (पीयूओ) के पाइरेक्सिया के रूप में पेश कर सकता है, जिन्हें सही ऊपरी चतुर्थांश दर्द नहीं हो सकता है; दर्द अमीबिक यकृत फोड़ा में एक प्रमुख विशेषता है।
  • यात्रा करने के लिए इतिहास की जाँच करें ई। हिस्टोलिटिका स्थानिक क्षेत्र।

विभेदक निदान

  • पीयूओ के कारण।
  • मेटास्टैटिक की खराबी जिगर को प्रभावित करती है।
  • जिगर का कैंसर।
  • पित्ताशय की थैली सहित पित्त की बीमारी।
  • बैक्टीरियल निमोनिया।
  • Gastritis।

जांच

  • सफ़ेद कोशिका की गणना
  • उठाया एरिथ्रोसाइट अवसादन दर (ईएसआर)।
  • हल्के नॉर्मोक्रोमिक नॉरटोसाइटिक एनीमिया।
  • असामान्य LFTs (उठाया क्षारीय फॉस्फेट, कम एल्बुमिन, उठाया सीरम ट्रांसएमिनेस, उठाया बिलीरुबिन)।
  • 50% में रक्त संस्कृति सकारात्मक है।[23]
  • मल में अल्सर या ट्रॉफोज़ोइट्स हो सकते हैं ई। हिस्टोलिटिका.
  • अगर हो तो सीरोलॉजी की जाए ई। हिस्टोलिटिका संदेह है।
  • सीएक्सआर पर सही हेमिडिआफ्राम उठाया। एलेक्टेसिस या फुफ्फुस बहाव हो सकता है।
  • अल्ट्रासोनोग्राफी फोड़ा दिखा सकती है और निर्देशित पेरकुटीन आकांक्षा और जल निकासी की अनुमति भी दे सकती है। संस्कृति और संवेदनशीलता के लिए महाप्राण द्रव भेजा जाना चाहिए। यह पित्त वृक्ष परीक्षण की भी अनुमति देता है।
  • सीटी स्कैनिंग फोड़ा दिखा सकती है, निर्देशित आकांक्षा और जल निकासी की अनुमति दे सकती है और अन्य इंट्रा-पेट के फोड़े या डायवर्टिकुलर रोग, एपेंडिसाइटिस, आदि जैसे संभावित कारण दिखा सकती है। यह छोटे फोड़े का पता लगाने के लिए अच्छा है।
  • इंडोस्कोपिक प्रतिगामी कोलेजनोपचारोग्राफी (ईआरसीपी) साइट और पित्त बाधा का कारण और स्टेंटिंग और जल निकासी की अनुमति दे सकती है।
  • जांच में हमेशा अंतर्निहित कारण का निर्धारण करना चाहिए।

इलाज

  • एंटीबायोटिक्स:
    • पाइोजेनिक लिवर फोड़ा: यूके के अध्ययन ने तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन प्लस एंटी-ऐरोबिक एजेंट जैसे कि मेट्रोनिडाजोल के सबसे अधिक इस्तेमाल किए जाने वाले प्रथम-पंक्ति उपचार के उपयोग की सूचना दी। एक पेनिसिलिन प्लस मेट्रोनिडाजोल का दूसरी पंक्ति में उपयोग किया गया था। एंटीबायोटिक प्रतिरोध एक बढ़ती हुई समस्या है। इस जोखिम के बढ़ने की संभावना वाले कारकों में पित्त की थैली का बढ़ना, आवर्तक चोलैंगाइटिस और एंटीबायोटिक दवाओं के कई पाठ्यक्रम शामिल हैं। 12 सप्ताह तक उपचार की आवश्यकता हो सकती है और इसे नैदानिक ​​तस्वीर, संस्कृति के परिणाम, स्थानीय सूक्ष्मजीवविज्ञानी सलाह और रेडियोलॉजिकल निगरानी द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए।[15]
    • अमीबिक यकृत फोड़ा: मेट्रोनिडाजोल पसंद का उपचार है। अमीबिक यकृत फोड़ा वाले 95% रोगी अकेले इसके साथ ठीक हो जाते हैं। अधिकांश रोगी 72-96 घंटों के भीतर उपचार के प्रति प्रतिक्रिया दिखाते हैं।[24]फोड़ा का सफलतापूर्वक इलाज होने के बाद आंतों के अमीबा को खत्म करने के लिए दिलोक्सेनाइड फ़ोरेट को 10 दिनों के लिए निर्धारित किया जाना चाहिए।[25]
    • यदि फफूंद के फोड़े होने का संदेह हो तो एंटीफंगल एजेंट जैसे एम्फोटेरिसिन का उपयोग किया जाता है।
  • जलनिकास:[26]
    • पाइोजेनिक लिवर फोड़ा वाले और बहुत बड़े अमीबी फोड़े वाले अधिकांश रोगी अकेले एंटीबायोटिक्स के साथ ठीक नहीं हो सकते हैं और अल्ट्रासोनोग्राफी या सीटी द्वारा निर्देशित जल निकासी की आवश्यकता होती है।
    • पर्क्यूटेनियस आकांक्षा को छोटे फोड़े के लिए किया जा सकता है, हालांकि कैथेटर जल निकासी देखभाल का मानक बन गया है। बड़ी फोड़े को कैथेटर जल निकासी की भी आवश्यकता हो सकती है जो सीटी- या अल्ट्रासाउंड-निर्देशित भी है। यदि आसन्न टूटना है, तो ड्रेनेज को भी बाहर किया जाना चाहिए।
    • यदि फोड़ा फट गया हो, तो ओपन सर्जरी आवश्यक हो सकती है और पेरिटोनिटिस के संकेत हैं, यदि फोड़ा 5 सेमी से अधिक या बहुरूपित है, या यदि एपेंडिसाइटिस जैसे ज्ञात पेट की विकृति है।
  • सहायक उपाय:
    • तरल पदार्थ
    • पोषण
    • दर्द से राहत

जटिलताओं

  • भारी सेप्सिस।
  • आसन्न संरचनाओं में फोड़ा का टूटना (फुफ्फुस, पेरिटोनियल और पेरिकार्डियल स्पेस)।
  • अमीबिक यकृत फोड़े का द्वितीयक संक्रमण।

रोग का निदान

  • पाइोजेनिक लिवर फोड़ा: तीन दशकों की अवधि में डायग्नोस्टिक और इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी में प्रगति ने मृत्यु दर को 9-80% से घटाकर 5-30% कर दिया है।[27]प्रैग्नेंसी को प्रभावित करने वाले कारकों में सदमे की उपस्थिति, तीव्र गुर्दे की चोट और तीव्र श्वसन विफलता शामिल है।[28]
  • अमीबिक यकृत फोड़ा: तीव्र निदान और प्रभावी चिकित्सा उपचार की शुरूआत के बाद से, मृत्यु दर 1-3% तक गिर गई है।[24, 29]

महामारी विज्ञान के तहत वर्णित बर्मिंघम अध्ययन में, मृत्यु दर 11% थी।[15]

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  1. लार्सेन टीबी, रोरविक जे, हॉफ एसआर, एट अल; स्पर्शोन्मुख और रोगसूचक सरल यकृत अल्सर की घटना। एक संभावित, अस्पताल आधारित अध्ययन। क्लिन रेडिओल। 2005 Sep60 (9): 1026-9।

  2. शेनॉय पी, ज़की एसए, शानबाग पी, एट अल; ऑटोसोमल रिसेसिव पॉलीसिस्टिक किडनी रोग के साथ कैरोली सिंड्रोम। सऊदी जे किडनी डिस ट्रांसप्लांट। 2014 जुलाई-अगस्त 25 (4): 840-3।

  3. छिटपुट हेपेटिक अल्सर; ट्रांसप्लांट पैथोलॉजी इंटरनेट सर्विसेज, 2013

  4. लैंटिंगा एमए, गेवर्स टीजे, ड्रेंटेन जेपी; यकृत सिस्टिक घावों का मूल्यांकन। विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2013 जून 2119 (23): 3543-54। doi: 10.3748 / wjg.v19.i23.3543।

  5. लॉन्ग-जियान जेड, ऐ-वू एल, हुआ-डोंग क्यू, एट अल; पॉलीसिस्टिक यकृत रोग का उपचार: एक परिकल्पना, रोगी की विशेषताएं, लघु और दीर्घकालिक परिणाम। ऐन हेपेटोल। 2013 Sep-Oct12 (5): 782-90।

  6. चंद्रसिंघे पीसी, लियांज सी, दीन के, एट अल; एक महिला में एक पित्त श्लेष्म सिस्टेडेनोमा के कारण प्रतिरोधी पीलिया: एक मामले की रिपोर्ट। जे मेड केस रेप। 2013 दिसंबर 307: 278। डोई: 10.1186 / 1752-1947-7-278।

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  15. बोसांको एन एट अल; 15 साल की अवधि में एक यूके सेंटर में पीयोजेनिक लिवर फोड़ा की प्रस्तुतियां, जे आर कोल फिजिशियन एडिनब 2011 41: 13–7।

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  17. लिन वाईटी, लियू सीजे, चेन टीजे, एट अल; अंतर्निहित हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा की प्रारंभिक अभिव्यक्ति के रूप में पाइोजेनिक यकृत फोड़ा। एम जे मेड। 2011 दिसंबर 124 (12): 1158-64। doi: 10.1016 / j.amjmed.2011.08.012

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  20. गोस्वामी ए, दाधीच एस, भार्गव एन; अमीबिक यकृत फोड़ा में शूल की भागीदारी: क्या साइट में कोई फर्क पड़ता है? एन गैस्ट्रोएंटेरोल। 201,427 (2): 156-161।

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