सीओपीडी में ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग
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सीओपीडी में ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग

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सीओपीडी में ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग

  • क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में ऑक्सीजन थेरेपी के बारे में सामान्य बातें
  • तीव्र सेटिंग में ऑक्सीजन थेरेपी (अस्पताल में)
  • लंबे समय तक ऑक्सीजन थेरेपी
  • एंबुलेटरी ऑक्सीजन थेरेपी
  • शॉर्ट-फट ऑक्सीजन थेरेपी
  • पर्चे

अलग लेख भी देखें: क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज, सीओपीडी का निदान, स्टेबल सीओपीडी का प्रबंधन और सीओपीडी का एक्यूट एक्ससेर्बेशन।

क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में ऑक्सीजन थेरेपी के बारे में सामान्य बातें

  • सीओपीडी और गंभीर क्रोनिक हाइपोक्सिमिया वाले रोगियों में लंबे समय तक ऑक्सीजन थेरेपी (एलटीओटी) के जीवित रहने के लाभ के कम से कम 15 घंटे दैनिक उपयोग के लिए मजबूत सबूत हैं।[1].
  • इसलिए, सीओपीडी में ऑक्सीजन थेरेपी का उपयोग तीव्र सेटिंग में देखभाल के साथ किया जाना चाहिए लेकिन दीर्घकालिक में इसके अलग-अलग लाभ हो सकते हैं। क्रोनिक हाइपोक्सिमिया द्वितीयक पॉलीसिथेमिया के साथ सही वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी और संभावित कोर पल्मोनियल के विकास के साथ धीरे-धीरे प्रगतिशील फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप का कारण बनता है। माध्यमिक पॉलीसिथेमिया रक्त की चिपचिपाहट बढ़ाता है और इसलिए प्रवाह के लिए प्रतिरोध करता है। वहाँ भी कीचड़ और घनास्त्रता की प्रवृत्ति है।
  • सीओपीडी के लिए अधिवासित ऑक्सीजन थेरेपी के यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) की कोक्रेन समीक्षा[2]:
    • गंभीर हाइपोक्सिमिया (धमनी पीएओ) वाले सीओपीडी रोगियों के चयनित समूह में लंबे समय तक घरेलू ऑक्सीजन थेरेपी ने अस्तित्व में सुधार किया2 55 मिमी से कम एचजी (8.0 केपीए)।
    • होम ऑक्सीजन थेरेपी हल्के-से-मध्यम हाइपोक्सिमिया वाले रोगियों में या रात में केवल धमनी विक्षोभ के साथ जीवित रहने में सुधार करने के लिए प्रकट नहीं हुई।
  • नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सीलेंस क्लिनिकल नॉलेज सारांश (एनआईसीई सीकेएस) की सिफारिश है कि, यदि रोगी धूम्रपान बंद नहीं करेगा, तो ऑक्सीजन थेरेपी को रोक दिया जाना चाहिए[3]। चेहरे पर आग और जलने का एक वास्तविक खतरा होता है और धूम्रपान से पॉलीसिथेमिया से संबंधित किसी भी लाभ का मुकाबला होता है।

तीव्र सेटिंग में ऑक्सीजन थेरेपी (अस्पताल में)[4]

  • अधिकांश सीओपीडी रोगियों के लिए, आपको एक एसओ के लिए लक्ष्य होना चाहिए2 88-92% की तुलना में, (अत्यधिक गंभीर रूप से बीमार रोगियों के लिए 94-98% की तुलना में हाइपरकेनिक श्वसन विफलता का खतरा नहीं है)। ड्रग चार्ट पर स्पष्ट रूप से लक्ष्य संतृप्ति को चिह्नित करें।
  • (नियंत्रित) ऑक्सीजन थेरेपी का उद्देश्य पाओ को ऊपर उठाना है2 एसिडोसिस बिगड़ने के बिना। इसलिए, सीओपीडी के इतिहास के साथ रोगियों के लिए ऑक्सीजन 28% (वेंटुरी मास्क, 4 एल / मिनट के माध्यम से) या 2 एल / मिनट से अधिक नहीं (नाक के साथ) और ऑक्सीजन संतृप्ति 88-92% के उद्देश्य से ऑक्सीजन दें। धमनी रक्त गैसों (एबीजी) की जाँच की गई है[5].
  • 50 से अधिक आयु वर्ग के रोगियों का इलाज संभव सीओपीडी के साथ करें (जैसे, पुरानी सांस के इतिहास के साथ लंबे समय तक धूम्रपान करने वाले) और तुरंत ABGs प्राप्त करें। विशेष रूप से ABGs की तुरंत जांच करना महत्वपूर्ण है यदि मरीज को आपातकालीन स्थिति में लाया गया हो एम्बुलेंस: एम्बुलेंस के कर्मचारियों को पिछले इतिहास की परवाह किए बिना एक मरीज को हाइपोक्सिक होने पर उच्च प्रवाह ऑक्सीजन देना पड़ता है।
  • पूरक ऑक्सीजन शुरू करने या इसकी एकाग्रता को बदलने के 60 मिनट के भीतर एबीजी को मापें। यदि पी.ओ.2 PCO में एक संबद्ध गिरावट के साथ सुधार2 और पीएच अपेक्षाकृत अप्रभावित है (पीएच> 7.26) तो पीएओ बनाए रखने के लिए पूरक ऑक्सीजन की एकाग्रता में वृद्धि हो सकती है2 > 7.5 के.पी.ए.
  • सीओपीडी के किसी भी तीव्र प्रसार के लिए ऑक्सीजन थेरेपी को अन्य हस्तक्षेपों के साथ पूरक करना होगा।
  • यदि एसिडोसिस (बढ़ते पीएच) के साथ बढ़ती PaCO है2, अन्य चिकित्सीय हस्तक्षेपों की तीव्र चिकित्सा टीम के साथ चर्चा करने की आवश्यकता है; गहन उपचार इकाई (आईटीयू) को शामिल करने की आवश्यकता हो सकती है और इस बिंदु पर देखभाल की सीमा के बारे में निर्णय लेने होंगे। गैर-इनवेसिव पॉजिटिव प्रेशर वेंटिलेशन (NIPPV), आंतरायिक पॉजिटिव प्रेशर वेंटिलेशन (IPPV) और डॉक्साप्राम सभी विकल्प हैं।
  • कम पीओ के साथ प्रस्तुत करने वालों में निर्वहन से पहले एबीजी को हवा में जांचें2 और / या हाइपरकेनिया एलटीओटी के लिए बाद में औपचारिक मूल्यांकन करने के लिए।
  • 4- से 6 सप्ताह के फॉलो-अप में एलटीओटी के आकलन पर विचार करना चाहिए - इससे पहले नहीं, क्योंकि रोगी को चिकित्सकीय रूप से स्थिर होना चाहिए।

लंबे समय तक ऑक्सीजन थेरेपी[1, 6]

संपादक की टिप्पणी

डॉ सारा जार्विस, जनवरी 2019।

NICE ने COPD के प्रबंधन पर नया मार्गदर्शन प्रकाशित किया है[7], जिसमें LTOT के उपयोग पर अद्यतन मार्गदर्शन शामिल है। वे सलाह देते हैं कि एलटीओटी उन रोगियों में माना जाना चाहिए जो धूम्रपान नहीं करते हैं और जो:

  • स्थिर होने पर 7.3 kPa से नीचे धमनी रक्त (PaO2) में ऑक्सीजन का आंशिक दबाव रखें; या
  • स्थिर होने पर :.३ और Pa केपीए से नीचे पाओ 2 है, यदि उनके पास निम्न में से १ या अधिक है:
    • माध्यमिक पॉलीसिथेमिया
    • परिधीय शोफ
    • फुफ्फुसीय उच्च रक्त - चाप।

वे सलाह देते हैं कि मूल्यांकन में उपकरणों और जलने और आग से ट्रिपिंग से गिरने के जोखिम का आकलन शामिल होना चाहिए, खासकर अगर कोई घर में आग लगाता है।

वे सीओपीडी के कारण अलग-अलग रात हाइपोक्सिमिया के उपचार के लिए एक विकल्प के रूप में एलटीओटी की सिफारिश नहीं करते हैं। न ही वे हल्के या बिना हाइपोक्सिमिया वाले लोगों में सांस की तकलीफ के लिए एम्बुलेटरी या शॉर्ट-फट ऑक्सीजन की सलाह देते हैं।

एक बार यह शुरू हो जाने के बाद, एलटीओटी आजीवन रहने की संभावना है। यह आमतौर पर एक दिन में कम से कम 15 घंटे से अधिक दिया जाता है, जिसमें रात भर शामिल होता है जब नींद के दौरान धमनी हाइपोक्सिमिया बिगड़ता है (कुछ अधिवक्ता 18 या 24 घंटे एक दिन)। आक्सीजन लेख को अलग करके भी देखें।

  • निम्न में से किसी के साथ लोगों में ऑक्सीजन थेरेपी की आवश्यकता का आकलन करें:
    • बहुत गंभीर एयरफ्लो बाधा - एक सेकंड (FEV) में मजबूर श्वसन मात्रा1) कम से कम 30% की भविष्यवाणी की।
    • नीलिमा।
    • पॉलीसिथिमिया।
    • परिधीय शोफ।
    • उठा हुआ जहरीला शिरापरक दबाव।
    • वायु को सांस लेते समय ऑक्सीजन संतृप्ति 92% या नीचे।
  • गंभीर वायु प्रवाह बाधा (FEV) वाले लोगों के लिए मूल्यांकन पर विचार करें1 30-49% की भविष्यवाणी)।
  • पुष्टि किए गए स्थिर सीओपीडी वाले लोगों में कम से कम तीन सप्ताह के अंतराल पर दो बार एबीजी को मापने के द्वारा आकलन करें जो इष्टतम चिकित्सा प्रबंधन प्राप्त कर रहे हैं। समुदाय में एबीजी प्राप्त करना मुश्किल हो सकता है और स्थानीय अस्पताल की यात्रा या विशेषज्ञ श्वसन नर्स की भागीदारी की आवश्यकता हो सकती है।
  • पाओ वाले लोगों को LTOT ऑफर करें2 7.3 kPa से कम जब स्थिर (या 8 kPa से कम जब स्थिर और परिधीय शोफ के साथ, पॉलीसिथेमिया (hematocrit %55%) या फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप)।
  • ध्यान रखें कि सीओपीडी वाले लोगों में अनुचित ऑक्सीजन थेरेपी श्वसन अवसाद का कारण हो सकती है।
  • सभी स्वास्थ्य देखभाल सेटिंग्स में एक पल्स ऑक्सीमीटर होना चाहिए ताकि यह सुनिश्चित हो सके कि सभी लोगों को एलटीओटी की आवश्यकता है और वर्ष में कम से कम एक बार एलटीओटी प्राप्त करने वाले लोगों की समीक्षा करें।
  • एलटीओटी प्राप्त करने वाले लोगों को कम से कम 15 घंटे एक दिन के लिए पूरक ऑक्सीजन सांस लेनी चाहिए। यदि वे धूम्रपान करते हैं, तो उन्हें आग और विस्फोट के जोखिम के बारे में चेतावनी दें।
  • घर पर एलटीओटी के लिए निर्धारित आपूर्ति प्रदान करने के लिए ऑक्सीजन सांद्रता का उपयोग करें।
  • लंबे समय तक गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन (एनआईवी) के विचार के लिए एक विशेषज्ञ केंद्र पर एलटीओटी पर हाइपरकेनिक या अम्लीय हैं, जो लोगों को देखें।
  • NIV का उपयोग चिकित्सा उपचार का जवाब नहीं देने के दौरान लगातार हाइपरकैपनिक वेंटिलेटरी विफलता के लिए विकल्प के उपचार के रूप में किया जाना चाहिए।

एंबुलेटरी ऑक्सीजन थेरेपी[6]

  • एलटीओटी पर पहले से मौजूद लोगों को एंबुलेंस ऑक्सीजन थेरेपी (एओटी) प्रदान करें जो किसी विशेषज्ञ द्वारा मूल्यांकन के बाद घर के बाहर ऑक्सीजन का उपयोग करना चाहते हैं।
  • प्रेरित व्यक्तियों में इस पर विचार करें, जिनके पास व्यायाम और पीएओ है2 कम से कम या 7.3 kPa के बराबर या जिनकी व्यायाम क्षमता और / या सांस में ऑक्सीजन के साथ सुधार होता है।

ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी (बीटीएस) सिफारिश करती है[1]:

  • एओटी को उन रोगियों को नियमित रूप से नहीं दिया जाना चाहिए जो एलटीओटी के लिए पात्र नहीं हैं।
  • एलओटी पर पहले से ही रोगियों को नियमित रूप से एओटी की पेशकश नहीं की जानी चाहिए।
  • एओटी मूल्यांकन केवल एलटीओटी पर पहले से ही मरीजों को पेश किया जाना चाहिए, अगर वे मोबाइल बाहर हैं।
  • एओटी को रोगियों को फुफ्फुसीय पुनर्वास कार्यक्रम में व्यायाम के दौरान या व्यायाम कार्यक्रम के दौरान एक औपचारिक मूल्यांकन के बाद व्यायाम धीरज में सुधार का प्रदर्शन करने के लिए पेश किया जाना चाहिए।

शॉर्ट-फट ऑक्सीजन थेरेपी[1]

  • शॉर्ट-फट ऑक्सीजन थेरेपी (एसबीओटी) आमतौर पर सांस की राहत के लिए रोगियों को दिया जाता है जो किसी अन्य उपचार से राहत नहीं देता है।
  • यह छोटी अवधि के लिए घर पर आंतरायिक रूप से उपयोग किया जाता है - उदाहरण के लिए, ए पर 10-20 मिनट
  • पहर।
  • इस तरह से उपयोग किए जाने वाले ऑक्सीजन को पारंपरिक रूप से गैर-हाइपोक्सैमिक रोगियों के लिए आदेश दिया गया है और इसका उपयोग ऑक्सीकरण के लिए व्यायाम से पहले या डिस्पेनिया से राहत के लिए व्यायाम के बाद और डिस्पेरिया से राहत के लिए व्यक्तिपरक राहत के लिए किया जाता है।
  • एसबीओटी (सिलेंडरों से) पर विचार करें केवल गंभीर सांस की कड़वाहट के लिए अन्य उपचारों से राहत नहीं मिलती है और केवल तभी जारी रहती है जब सांस की तकलीफ में सुधार होता है[6].

पर्चे[1, 8]

पूर्ण विवरण के लिए अलग से संबंधित आक्सीजन लेख देखें लेकिन कुछ पहलुओं को यहां दोहराया गया है।

  • जीपी के पर्चे बनाने से पहले मरीजों को पहले एक विशेषज्ञ टीम द्वारा मूल्यांकन किया जाना चाहिए।
  • होम ऑक्सीजन की आपूर्ति सामुदायिक फार्मेसियों से क्षेत्रीय ऑक्सीजन आपूर्ति कंपनियों में स्थानांतरित कर दी गई है[9]। ये कंपनियां एक एकीकृत सेवा के हिस्से के रूप में सिलेंडर, सांद्रक और तरल ऑक्सीजन की आपूर्ति के लिए जिम्मेदार हैं।
  • ऑक्सीजन को होम ऑक्सीजन ऑर्डर फॉर्म (HOOF) के माध्यम से चार क्षेत्रीय आपूर्ति कंपनियों में से एक से सीधे आदेश दिया जाना चाहिए[10]। इसने एफपी 10 नुस्खों पर ऑक्सीजन को निर्धारित करने का स्थान ले लिया है।
  • फॉर्म पूर्ण होने के नोट पीछे हैं - सुनिश्चित करें कि आप सभी विवरण निर्दिष्ट करें (विशेष रूप से, ऑक्सीजन एकाग्रता)।
  • नियमित आदेश में तीन दिन लगने चाहिए; चार घंटे में आपात स्थिति में प्रसव कराया जाए।
  • एनएचएस होम ऑक्सीजन सेवा पूरे ब्रिटेन में उपलब्ध है। हालांकि, डिलीवरी स्कॉटलैंड और उत्तरी आयरलैंड में अलग है[8]:
    • स्कॉटलैंड में मरीजों को श्वसन सलाहकार द्वारा मूल्यांकन के लिए भेजा जाना चाहिए। यदि एक सांद्रक की आवश्यकता की पुष्टि की जाती है, तो सलाहकार कॉमन सर्विसेज एजेंसी के माध्यम से एक सांद्रक के प्रावधान की व्यवस्था करेगा।
    • उत्तरी आयरलैंड में ऑक्सीजन सांद्रता और सिलिंडर को HS21 के रूप में निर्धारित किया जाना चाहिए। ऑक्सीजन सांद्रता एक स्थानीय ठेकेदार द्वारा आपूर्ति की जाती है।
    • स्कॉटलैंड और उत्तरी आयरलैंड में ऑक्सीजन सिलेंडर और सहायक उपकरण के लिए नुस्खे फार्मासिस्ट द्वारा अधिवासित ऑक्सीजन सेवाएं प्रदान करने के लिए अनुबंधित किए जा सकते हैं।

अधिकतम लाभ

  • एक सामान्य नियम के रूप में, सिलेंडर के बजाय ऑक्सीजन सांद्रता का उपयोग करना अधिक किफायती है यदि ऑक्सीजन की आवश्यकता प्रति दिन आठ घंटे से अधिक हो या यदि नुस्खे प्रति माह 21 सिलेंडर से अधिक हो। 2-4 L / मिनट (ABG पर निर्भर करता है) पर नाक के पुर्जों का उपयोग करें।
  • एलटीओटी से दिन में 15 घंटे से कम का कोई लाभ नहीं है।
  • धूम्रपान करने वालों को धूम्रपान बंद करना चाहिए या लाभ की संभावना नहीं है। जलने और आग लगने का बहुत महत्वपूर्ण जोखिम है।
  • इनहेलर सहित चिकित्सा के अन्य रूपों से इष्टतम लाभ प्राप्त करें।

निगरानी

  • रोगी के एबीजी पर नजर रखने की जरूरत है। बस साओ को नाप रहा है2 पर्याप्त नहीं है, क्योंकि हाइपरकेनिया के मूल्यांकन और ऑक्सीजन थेरेपी के लिए इसकी प्रतिक्रिया की आवश्यकता होती है।
  • ABGs रेडियल, ऊरु या इयरलोब से हो सकते हैं। एक नमूना लीजिए जब रोगी किसी भी पूरक पूरक ऑक्सीजन प्राप्त करने के बाद कम से कम 30 मिनट के लिए हवा में सांस ले रहा हो।
  • एक बार थेरेपी शुरू हो जाने पर, ऑक्सीजन थेरेपी के साथ एबीजी को मापें (थेरेपी पर कम से कम 30 मिनट के लिए, यदि संभव हो तो घर पर समान उपकरणों का उपयोग करके), प्रतिक्रिया का आकलन करने और पीओ सुनिश्चित करने के लिए।2 अस्वीकार्य हाइपरकेनिया के बिना 8.0 kPa है।
  • इसके बाद, एबीजी को तब मापें जब रोगी चिकित्सीय रूप से स्थिर हो और कम से कम तीन सप्ताह में दो बार इष्टतम चिकित्सा पर।
  • अधिवास ऑक्सीजन थेरेपी के प्रावधान में अनुभवी विशेषज्ञ नर्स, फिजियोथेरेपिस्ट या तकनीशियन (स्थानीय व्यवस्था के आधार पर) द्वारा सभी रोगियों को चार सप्ताह के भीतर घर पर जाना चाहिए। उद्देश्य शिक्षा और सहायता प्रदान करना और साओ को मापना है2 ऑक्सीमेट्री के साथ दोनों हवा पर और चिकित्सा के साथ। यह थेरेपी के साथ 92% या उससे अधिक होना चाहिए।
  • समस्याओं की शीघ्र पहचान के लिए पुनर्मूल्यांकन के साथ छह-मासिक अनुवर्ती कार्रवाई करना महत्वपूर्ण है। बीटीएस एक श्वसन स्वास्थ्य कार्यकर्ता द्वारा अधिवासिक मूल्यांकन की सिफारिश करता है।

यात्रा

भूमि या समुद्र के द्वारा यात्रा कुछ संभावित समस्याएं प्रस्तुत करती हैं:

  • कम किया हुआ पी.ओ.2 एयरलाइन में केबिन समुद्र के स्तर पर हाइपोक्सिया वाले रोगियों में हाइपोक्सिया बढ़ाएंगे।
  • बीटीएस बताता है कि वाणिज्यिक हवाई यात्रा रोगियों के लिए समुद्र के स्तर पर सामान्य ऑक्सीजन की आवश्यकता के साथ 4-एल / ​​मिनट से अधिक प्रवाह दर पर संकेत देती है।[11].
  • यदि अग्रिम में व्यवस्था की जाए तो अधिकांश प्रमुख एयरलाइन पूरक इनफ्लेशन ऑक्सीजन और सहायता प्रदान कर सकती हैं।
  • आमतौर पर एक छुट्टी के दौरान स्थानीय रसायनज्ञ से एलटीओटी के अस्थायी प्रावधान की व्यवस्था करना संभव है, लेकिन कई मरीज कई दिनों तक एलटीओटी के बिना अच्छी तरह से प्रबंधन कर सकते हैं।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • घरेलू ऑक्सीजन थेरेपी सेवा; श्वसन प्रबंधन नैदानिक ​​नेटवर्क (MCN) के लिए राष्ट्रीय सलाहकार समूह (NAG)

  • होम ऑक्सीजन सेवा; स्वास्थ्य सुविधाएं स्कॉटलैंड

  • क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव लंग डिजीज (स्वर्ण) के लिए वैश्विक पहल

  1. वयस्कों में होम ऑक्सीजन के लिए बीटीएस दिशानिर्देश; ब्रिटिश थोरैसिक सोसायटी और बीटीएस होम ऑक्सीजन गाइडलाइन ग्रुप (2015)

  2. क्रैंस्टन जेएम, क्रोकेट ए जे, मॉस जेआर, एट अल; पुरानी प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग के लिए घरेलू ऑक्सीजन। कोक्रेन डाटाबेस सिस्ट रेव 2005 अक्टूबर 19 (4): CD001744।

  3. चिरकालिक प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग; नीस सीकेएस, नवंबर 2010 (केवल यूके पहुंच)

  4. वयस्क रोगियों में आपातकालीन ऑक्सीजन के उपयोग के लिए दिशानिर्देश; ब्रिटिश थोरैसिक सोसायटी (अक्टूबर 2008)

  5. कैमरून एल, पिलचर जे, वेदरॉल एम, एट अल; सीओपीडी के तीव्र प्रसार में हाइपोक्सिमिया और हाइपरॉक्सैमिया से जुड़े गंभीर प्रतिकूल परिणामों का जोखिम। पोस्टग्रेड मेड जे। 2012 दिसंबर 8 (1046): 684-9। डोई: १०.११३६ / पोस्टग्रेज्ड -२०१-१३० .० ९ एपूब 2012 सितंबर 12।

  6. चिरकालिक प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (2010)

  7. चिरकालिक प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग; नीस गाइडेंस (दिसंबर 2018)

  8. ब्रिटिश नेशनल फॉर्मूलरी; 69 वें संस्करण (मार्च 2015) ब्रिटिश मेडिकल एसोसिएशन और रॉयल फ़ार्मास्यूटिकल सोसायटी ऑफ़ ग्रेट ब्रिटेन, लंदन

  9. वेजिचा जेए, कैल्वरले पीएमए; इंग्लैंड और वेल्स थोरैक्स 2006 में होम ऑक्सीजन सेवाओं के लिए सभी परिवर्तन

  10. EMIS HOOF विज़ार्ड

  11. हवाई यात्रा की योजना बना रहे स्थिर श्वसन रोग वाले यात्रियों का प्रबंधन करना; ब्रिटिश थोरैसिक सोसायटी (2011)

मौसमी उत्तेजित विकार

सर की चोट