प्रसवोत्तर रक्तस्राव
आपातकालीन चिकित्सा और आघात

प्रसवोत्तर रक्तस्राव

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प्रसवोत्तर रक्तस्राव

  • प्राथमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव
  • माध्यमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव

प्रसव के बाद यह अत्यधिक रक्तस्राव होता है और इसे प्राथमिक और द्वितीयक के रूप में वर्णित किया जाता है।

प्राथमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव (पीपीएच) रक्त के नुकसान का अनुमान है> जननांग पथ से 500 मिलीलीटर, प्रसव के 24 घंटों के भीतर (सबसे आम प्रसूति रक्तस्राव):
  • माइनर पीपीएच में अनुमानित तौर पर 1000 एमएल तक रक्त की हानि होती है।
  • मेजर PPH 1000 mls से अधिक अनुमानित रक्त की हानि है।
प्रसव के 24 घंटे बाद से छह सप्ताह के प्रसवोत्तर तक, जननेंद्रिय से असामान्य रक्तस्राव के रूप में माध्यमिक पीपीएच को परिभाषित किया जाता है।

शाहजहाँ ने ताजमहल का निर्माण अपनी तीसरी पत्नी, मुमताज़ महल की याद में किया था, जो 1631 में अपने चौदहवें बच्चे को जन्म देने वाली थी, जाहिर तौर पर एक PPH की।

प्राथमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव

aetiology

पीपीएच के कारणों को "चार टी" के रूप में वर्णित किया गया है:

  • टीएक: गर्भाशय प्रायोरिटी, डिस्टिल्ड मूत्राशय।
  • टीrauma: गर्भाशय, गर्भाशय ग्रीवा, या योनि के lacerations।
  • टीमुद्दा: नाल या थक्के बनाए रखा।
  • टीhrombin: पहले से मौजूद या अधिग्रहित कोगुलोपेथी।

पीपीएच का सबसे आम कारण गर्भाशय की पथरी है, इसके बाद बरकरार प्लेसेंटा है।

महामारी विज्ञान

प्रसूति रक्तस्राव अब ब्रिटेन में मातृ मृत्यु का एक प्रमुख कारण नहीं है। मातृ मृत्यु में ब्रिटेन की गोपनीय जांच की 2006-2008 की रिपोर्ट में, रक्तस्राव मातृ मृत्यु का छठा उच्चतम प्रत्यक्ष कारण था; दो पिछले त्रैवार्षिक की तुलना में कम दर।[3]

अध्ययनों में लगभग 5-10% पीपीएच की घटना का उल्लेख है।[4, 5]गंभीर पीपीएच (रक्त की हानि> 1000 मिलीलीटर या जीवन-धमकी) की घटना को परिभाषा के आधार पर और क्षेत्रीय भिन्नता के साथ लगभग 0.3-1.86% उद्धृत किया गया है।

जोखिम[6]

  • प्रसव के जोखिम कारक:
    • इस गर्भावस्था में एंटेपार्टम रक्तस्राव।
    • प्लेसेंटा प्रिवेविया (12 x जोखिम)।
    • संदिग्ध या सिद्ध अपरा विक्षेप।
    • एकाधिक गर्भावस्था (5 एक्स जोखिम)। इसके अतिरिक्त गर्भाशय के अन्य कारण जैसे कि पॉलीहाइड्रमनिओस या मैक्रोसोमिया।
    • प्री-एक्लेमप्सिया या गर्भावस्था-प्रेरित उच्च रक्तचाप (4 x जोखिम)।
    • ग्रैंड मल्टीपैरिटी (चार या अधिक गर्भधारण)।
    • पिछला PPH (3 x जोखिम) या पिछले अपरा के पिछले इतिहास।
    • एशियाई जातीय मूल (2 x जोखिम)।
    • मातृ मोटापा। बॉडी मास इंडेक्स> 35 किग्रा / मी2(2 एक्स जोखिम)।
    • मौजूदा गर्भाशय असामान्यताएं।
    • मातृ आयु (40 वर्ष या उससे अधिक)।
    • मातृ एनीमिया। एचबी <9 जी / डीएल (2x जोखिम)।
  • प्रसव से संबंधित कारक:
    • आपातकालीन सीजेरियन सेक्शन (4 x जोखिम)।
    • ऐच्छिक सीजेरियन सेक्शन (2 x जोखिम) - खासकर अगर> 3 दोहराने की प्रक्रिया।[7]
    • प्लेसेंटा (5 x जोखिम)।
    • मेडियोपैनल एपिसीओटॉमी (5 x जोखिम)।
    • श्रम की प्रेरण (2 x जोखिम)।
    • ऑपरेटिव योनि डिलीवरी (2 एक्स जोखिम)।
    • 12 घंटे (2 x जोखिम) का श्रम।
    • > 4 किलो बेबी (2 x जोखिम)।
    • श्रम में मातृ पाइरेक्सिया (2 एक्स जोखिम)।
  • पहले से मौजूद मातृ रक्तस्रावी स्थिति:
    • कारक 8 की कमी - हीमोफिलिया एक वाहक।
    • कारक 9 की कमी - हीमोफिलिया बी वाहक।
    • वॉन विलेब्रांड की बीमारी।

प्रदर्शन

  • लक्षण: निरंतर रक्तस्राव, जो नाल की डिलीवरी के बाद बंद होने में विफल रहता है - तीसरा चरण।
  • संकेत:> 1000 मिलीलीटर की हानि नैदानिक ​​रूप से स्पष्ट आघात, अर्थात क्षिप्रहृदयता, हाइपोटेंशन के साथ हो सकती है।

संबद्ध बीमारियाँ

एचaemolysis, levated एलiver एंजाइम और एलओउ पीलेटलेट (HELLP)। अधिक जानकारी के लिए अलग लेख HELLP सिंड्रोम देखें।

प्रबंध

आदर्श रूप से आपातकालीन वार्ड में से एक का अभ्यास टीम द्वारा लेबर वार्ड में किया जाता है।

एक महिला जो रक्त उत्पादों से इंकार कर देगी, उसे गर्भावस्था के दौरान रक्तस्राव की स्थिति में प्रबंधन योजना पर जल्दी सहमत होना चाहिए।

रॉयल कॉलेज ऑफ ओब्स्टेट्रिशियन एंड गायनेकोलॉजिस्ट (आरसीओजी) दिशानिर्देशों की सिफारिश करते हैं एक ही समय में प्रबंधन के चार घटकों को उकसाया जाना, एक बार पीपीएच की पहचान की गई है। य़े हैं:

1. संचार
सभी प्रासंगिक पेशेवरों को सचेत करें। मामूली पीपीएच में, यह मिडवाइफ प्रभारी और प्रथम-पंक्ति प्रसूति और संवेदनाहारी स्टाफ है। प्रमुख पीपीएच के लिए, इसमें प्रसूति, संवेदनाहारी और हेमटोलॉजी सलाहकारों के साथ-साथ रक्त आधान प्रयोगशाला और पोर्टरों को चेतावनी देना भी शामिल है।

2. पुनर्जीवन
14-गेज प्रवेशनी के साथ IV पहुंच, और मामूली PPH के लिए क्रिस्टलीय जलसेक शुरू करना।

प्रमुख पीपीएच के लिए:

  • वायुमार्ग, श्वास, परिसंचरण का आकलन करें।
  • प्रति मिनट 10-15 लीटर पर ऑक्सीजन।
  • 2 x 14-गेज प्रवेशनी के साथ IV पहुंच।
  • महिला को सपाट और गर्म रखें।
  • जैसे ही रक्त उपलब्ध होता है ट्रांसफ़्यूज़ करें। उपलब्ध होने तक, 2 लीटर तक गर्म क्रिस्टलोइड हार्टमैन के समाधान और / या 1-2 लीटर कोलाइड को ट्रांसफ़्यूज़ करें। इन्फ़ेक्शन को गर्म किया जाना चाहिए और एक रक्त फ़िल्टर का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। क्रॉस-मिलान रक्त की अनुपस्थिति में, घटकों को स्थानीय अस्पताल के दिशानिर्देशों और हेमटोलॉजिकल सलाह के अनुरूप आवश्यक हो सकता है।
  • रिकॉम्बिनेंट फैक्टर VIIa (rFVIIa) गंभीर रक्तस्राव में रक्तस्राव को गिरफ्तार करने के लिए तेजी से उपयोग किया जाता है।[8]

3. निगरानी और जांच
मामूली पीपीएच, एफबीसी, रक्त समूह, जमावट स्क्रीन के लिए। हर 15 मिनट में नाड़ी और रक्तचाप की निगरानी करें।

प्रमुख पीपीएच के लिए:

  • FBC, जमावट स्क्रीन, बेसलाइन U & E, LFT।
  • क्रॉसमाच 4 यूनिट रक्त न्यूनतम।
  • नाड़ी, रक्तचाप, श्वसन दर और मूत्र उत्पादन की निरंतर निगरानी।
  • हर 15 मिनट में तापमान की निगरानी।
  • धमनी लाइन की निगरानी और ITU स्थानांतरण पर विचार करें।
  • प्रवाह चार्ट पर सभी मापदंडों के रिकॉर्ड - उदाहरण के लिए, संशोधित प्रसूति पूर्व चेतावनी प्रणाली (MEOWS) चार्ट।[9]

4. रक्तस्राव को गिरफ्तार करने के उपाय

  • कारण स्थापित करने के लिए परीक्षा, और अन्य कारणों को छोड़कर, गर्भाशय प्रायश्चित (सबसे सामान्य कारण)।
  • यदि कारण को गर्भाशय के प्रायश्चित के रूप में स्थापित किया जाता है, तो निम्नलिखित उपाय किए जाते हैं:
    • संकुचन को प्रोत्साहित करने के लिए द्विअर्थी गर्भाशय संपीड़न।
    • सुनिश्चित करें कि मूत्राशय खाली है।
    • ऑक्सीटोसिन 5 इकाइयाँ धीमी आईवी जलसेक द्वारा। दोहराने की आवश्यकता हो सकती है। नवीनतम कोक्रेन समीक्षा ऑक्सीटोसिन के उपयोग को प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में समर्थन करती है।[10]
    • उच्च रक्तचाप का इतिहास होने तक एर्गोमेट्रिन 0.5 मिलीग्राम धीमी आईवी या आईएम।
    • ऑक्सीटोसिन जलसेक जब तक द्रव प्रतिबंध आवश्यक है।
    • जब तक अस्थमा का इतिहास नहीं होता तब तक कार्बोप्रोस्ट 0.25 मिलीग्राम आईएम अधिकतम 8 खुराक तक दोहराया जाता है। यह केवल यूरोप में एक सीजेरियन सेक्शन के बाद रक्तस्राव के लिए लाइसेंस प्राप्त है। इसे कभी-कभी इंट्रामायोमेट्रियल इंजेक्शन के रूप में लाइसेंस से भी उपयोग किया जाता है।
    • मिसोप्रोस्टोल 1000 माइक्रोग्राम रेक्टली। कोक्रेन समीक्षा निर्धारित मिसोप्रोस्टोल ऑक्सीटोसिन के रूप में प्रभावी नहीं है, लेकिन कम संसाधन सेटिंग्स में सहायक हो सकता है, क्योंकि इसे प्रशीतन या जलसेक की आवश्यकता नहीं है।
  • यदि ये भौतिक और औषधीय तरीके सफल नहीं हैं, तो सर्जिकल विकल्प निम्नानुसार हैं:
    • बैलून टैम्पोनैड।
    • Haemostatic ब्रेस suturing - उदाहरण के लिए, बी-लिंच संपीड़न सिवनी।[11]
    • गर्भाशय की धमनियों का द्विपक्षीय बंधाव।
    • आंतरिक इलियाक धमनियों का द्विपक्षीय बंधाव।
    • चयनात्मक धमनियों का चयन।
    • हिस्टेरेक्टॉमी को जल्दी माना जाना चाहिए, विशेष रूप से प्लेसेंटा एक्स्ट्रेटा या गर्भाशय के टूटने के मामलों में। यदि संभव हो तो, इस फैसले में एक दूसरे सलाहकार को शामिल किया जाना चाहिए।

जटिलताओं[10]

  • Hypovolaemic झटका।
  • छित्रित अंतरा - नाड़ीय जमाव।
  • तीक्ष्ण गुर्दे की चोट।
  • लीवर फेलियर।
  • तीव्र (वयस्क) श्वसन संकट सिंड्रोम।
  • मौत।

रोग का निदान

2006-2008 के लिए मातृ मृत्यु की गोपनीय जांच में उस ट्राइबियम में प्रसूति रक्तस्राव से संबंधित नौ मौतों की सूचना दी गई थी।[3]

ब्रिटेन में PPH से मृत्यु के जोखिम को 1,00,000 प्रसव में 1 माना गया है।[12]

निवारण

तीसरे चरण के श्रम का सक्रिय प्रबंधन पीपीएच के जोखिम को काफी कम करता है। प्रोफिलैक्टिक ऑक्सीटोसिक्स को नियमित रूप से श्रम के तीसरे चरण में उपयोग किया जाना चाहिए, क्योंकि वे पीपीएच के जोखिम को 60% तक कम कर देते हैं। योनि से प्रसव कराने वाली अधिकांश महिलाओं के लिए, ऑक्सीटोसिन 5 या 10 आईयू आईएम पसंद का रोगनिरोधी एजेंट है। इसका उपयोग सीजेरियन सेक्शन वाली महिलाओं के लिए एक जलसेक के रूप में किया जाता है। सिंटोमेट्रिन® (ऑक्सीटोसिन प्लस एर्गोमेट्रिन) का उपयोग उच्च रक्तचाप की अनुपस्थिति में भी किया जा सकता है। हालांकि ऑक्सीटोसिन पसंद का प्रबंधन है, कम संसाधन सेटिंग्स में मिसोप्रोस्टोल एक विकल्प है।[13, 14] इसके फायदे यह हैं कि इसे मौखिक रूप से दिया जा सकता है। एक अध्ययन में पाया गया कि यह अधिक प्रभावी था जब इसे उदासीन रूप से दिया गया।[15]

पीपीएच के जोखिम वाली महिलाओं की पहचान की जानी चाहिए, और उनके प्रसव के स्थान के अनुसार योजना बनाई जानी चाहिए।

माध्यमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव

प्रसव के बाद घर लौटने के बाद यह आमतौर पर लंबे समय तक या अत्यधिक रक्तस्राव के रूप में प्राथमिक देखभाल में प्रस्तुत करता है।

aetiology

दो सबसे आम कारण हैं:

  • संक्रमण - एंडोमेट्रैटिस। यह सहज योनि प्रसव के बाद 1-3% में होता है।[16]यह दिन 2 और दिन 10 के बीच प्रसवोत्तर रुग्णता का सबसे आम कारण है। जोखिम कारक हैं:
    • सिजेरियन सेक्शन, झिल्ली का लंबे समय तक टूटना, शराब में गंभीर मेकोनियम धुंधला हो जाना, कई परीक्षाओं के साथ लंबे समय तक श्रम, प्लेसेंटा का मैनुअल निष्कासन, प्रजनन काल के चरम पर मां की उम्र, कम सामाजिक-आर्थिक स्थिति, मातृ एनीमिया, लंबे समय तक सर्जरी, आंतरिक भ्रूण की निगरानी और। जनरल एनेस्थेटिक।
  • गर्भाधान (आरपीओसी) के सेवानिवृत्त उत्पाद।

मूल्यांकन

इतिहास
लक्षण भिन्न हो सकते हैं लेकिन इसमें शामिल हो सकते हैं:

  • बुखार।
  • पेट में दर्द।
  • आक्रामक महक लोहिया।
  • असामान्य योनि से रक्तस्राव - प्रसवोत्तर रक्तस्राव।
  • असामान्य योनि स्राव।
  • Dyspareunia।
  • पेशाब में जलन।
  • सामान्य बीमारी।

विस्तारित श्रम, कठिन तीसरे चरण, रैग्ड प्लेसेंटा, पीपीएच के इतिहास को देखें।

इंतिहान
हो सकता है:

  • बुखार।
  • कठोरता।
  • Tachycardia।
  • सुपरप्यूबिक क्षेत्र और एडनेक्सै की कोमलता।
  • एलिवेटेड फंडस जो आरपीओसी में अजीब लगता है।

जाँच पड़ताल

  • FBC।
  • रक्त संस्कृतियों।
  • MSU की जाँच करें।
  • उच्च योनि झाड़ू; गोनोरिया / क्लैमाइडिया भी।
  • अल्ट्रासाउंड - आरपीओसी के संदिग्ध होने पर उपयोग किया जा सकता है, हालांकि थक्का और उत्पादों के बीच अंतर करने में कठिनाई हो सकती है। सामान्य एंडोमेट्रियल स्ट्रिप को देखा जाए तो RPOC की संभावना नहीं है। एंडोमेट्रैटिस में अल्ट्रासाउंड मददगार नहीं है।[17]

प्रबंध

  • यदि समुदाय में सेप्सिस का संदेह होता है, तो अस्पताल में तत्काल रेफरल का संकेत दिया जाता है जहां 'लाल झंडा' संकेत और लक्षण मौजूद हैं। यदि आपातकालीन एम्बुलेंस द्वारा महिला गंभीर रूप से अस्वस्थ दिखाई देती है:[18]
    • पाइरेक्सिया> 38 डिग्री सें।
    • निरंतर टैचीकार्डिया (90 बीपीएम से अधिक)।
    • सांस की तकलीफ (श्वसन दर> 20 साँस प्रति मिनट - एक गंभीर लक्षण)।
    • पेट या छाती में दर्द।
    • दस्त और / या उल्टी।
    • गर्भाशय या गुर्दे का कोण दर्द और कोमलता।
    • महिला आम तौर पर अस्वस्थ होती है या अनुचित रूप से चिंतित / व्यथित लगती है।
  • स्पेक्युलम परीक्षा गर्भाशय ग्रीवा और निचले जननांग पथ के दृश्य को अनुमापांक को बाहर करने की अनुमति देगा। यदि गर्भाशय ग्रीवा ओएस के भीतर एक थक्का दिखाई देता है, तो इसे ऊतक संदंश के साथ हटाया जा सकता है (हालांकि कुछ जीपी नियमित रूप से इनको ले जाते हैं), गर्भाशय ग्रीवा को बंद करने की अनुमति देता है।
  • एंडोमेट्रैटिस के लिए: आईवी एंटीबायोटिक्स यदि गंभीर सेप्सिस के लक्षण हैं। यदि कम व्यवस्थित रूप से अस्वस्थ हो, तो मौखिक उपचार पर्याप्त हो सकता है। एंटीबायोटिक पसंद को प्रकार और संक्रमण के संभावित स्रोत द्वारा निर्देशित किया जाना चाहिए, साथ ही साथ स्थानीय निर्धारित दिशानिर्देशों द्वारा। गर्भावस्था के बाद सेप्सिस के लिए आरसीओजी दिशानिर्देश IV पिपरासिलिन / टाज़ोबैक्टिम की सिफारिश करता है।[18]गंभीर सेप्सिस के लिए, कार्बापेनम प्लस क्लिंडामाइसिन। अन्य विकल्प, कम गंभीर संक्रमणों के लिए सह-अमोक्सीक्लेव, मेट्रोनिडाजोल और जेंटामाइसिन शामिल हैं। हालांकि, यह स्थानीय प्रतिरोध पर आधारित दिशानिर्देशों का पालन करता है
  • यदि आरपीओसी का संदेह है, तो एंटीबायोटिक कवर के साथ वैकल्पिक उपचार की आवश्यकता हो सकती है। अल्ट्रासाउंड निष्कर्षों के बावजूद अत्यधिक या निरंतर रक्तस्राव होने पर सर्जिकल उपाय किए जाने चाहिए। एक वरिष्ठ प्रसूति रोग विशेषज्ञ को आरसीओपी के किसी भी निकासी के निर्णय और प्रदर्शन में शामिल होना चाहिए, क्योंकि ये महिलाएं गर्भाशय वेध का एक उच्च जोखिम ले रही हैं।
  • अगर एचबी गिर गया हो तो रोगी को आयरन सप्लीमेंट की आवश्यकता हो सकती है। कब्ज के खतरे की चेतावनी।

रोग का निदान

एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किए गए प्रसवोत्तर एंडोमेट्रैटिस के 90% मामलों में 48-72 घंटों के भीतर सुधार होता है।[16]यदि यह मामला नहीं है, तो रोगी का पुनर्मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • प्रमुख रक्तस्राव के हेमेटोलॉजिकल प्रबंधन के लिए एक व्यावहारिक दिशानिर्देश; हेमटोलॉजी में मानक के लिए ब्रिटिश समिति (जुलाई 2015)

  1. सेविंग मदर्स लिव्स। मातृत्व को सुरक्षित बनाने के लिए मातृ मृत्यु की समीक्षा: 2006-2008; मातृ एवं शिशु जांच केंद्र (CMACE), BJOG, Mar 2011

  2. फुलर्टन जी, डेनियलियन पीजे, भट्टाचार्य एस; प्रसवोत्तर रक्तस्राव के बाद गर्भावस्था के परिणाम। BJOG। 2013 Apr120 (5): 621-7। doi: 10.1111 / 1471-0528.12120। एपूब 2013 जनवरी 23।

  3. कारोली जी, क्यूस्टा सी, अबालोस ई, एट अल; प्रसवोत्तर रक्तस्राव की महामारी विज्ञान: एक व्यवस्थित समीक्षा। बेस्ट प्रैक्टिस रेस क्लीन ओब्स्टेट गीनाकोल। 2008 Dec22 (6): 999-1012। doi: 10.1016 / j.bpobgyn.2008.08.004। इपब 2008 2008 25।

  4. इंट्रापार्टम देखभाल: प्रसव के दौरान स्वस्थ महिलाओं और उनके बच्चों की देखभाल; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (दिसंबर 2014)

  5. सिल्वर आरएम, लैंडन एमबी, रोस डीजे, एट अल; कई बार सीजेरियन प्रसव से जुड़ी मातृ रुग्णता। ऑब्सटेट गाइनकोल। 2006 Jun107 (6): 1226-32।

  6. मगन एन, बाबू के; पोस्ट-पार्टम हेमोरेज में रिकॉम्बिनेंट फैक्टर VIIa: ऑब्स्टेट्रिशियन के आर्मामेंटेरियम में एक नया हथियार। एन एम जे मेड विज्ञान। 2012 अप्रैल 4 (4): 157-62। doi: 10.4103 / 1947-2714.94938।

  7. सिंह एस, मैकग्लानन ए, इंग्लैंड ए, एट अल; CEMACH के एक सत्यापन अध्ययन ने प्रारंभिक प्रसूति चेतावनी प्रणाली (MEOWS) को संशोधित करने की सिफारिश की। संज्ञाहरण। 2012 Jan67 (1): 12-8। doi: 10.1111 / j.1365-2044.2011.0689896.x एपीब 2011 2011 9।

  8. मौसा हा, ब्लम जे, अबू एल सेनून जी, एट अल; प्राथमिक प्रसवोत्तर रक्तस्राव के लिए उपचार। कोक्रेन डेटाबेस सिस्ट रेव 2014 फरवरी 132: CD003249।

  9. मूल्य एन, बी-लिंच सी; बड़े पैमाने पर प्रसवोत्तर रक्तस्राव के उपचार और प्रकाशित मामलों की समीक्षा के लिए बी-लिंच ब्रेस सिवनी का तकनीकी विवरण। इंट जे फर्टिल वूमेंस मेड। 2005 जुलाई-अगस्त 50 (4): 148-63।

  10. कैंटवेल आर, क्लॉटन-ब्रॉक टी, कूपर जी, एट अल; सेविंग मदर्स लाइव्स: मातृत्व को सुरक्षित बनाने के लिए मातृ मृत्यु की समीक्षा: 2006-2008। यूनाइटेड किंगडम में मातृ मृत्यु में गोपनीय पूछताछ की आठवीं रिपोर्ट। BJOG। 2011 Mar118 Suppl 1: 1-203। doi: 10.1111 / j.1471-0528.2010.02847.x

  11. प्रता एन, बेल एस, वेडर्ट के; निम्न-संसाधन सेटिंग्स में प्रसवोत्तर रक्तस्राव की रोकथाम: वर्तमान दृष्टिकोण। इंट जे वुमेन्स हेल्थ। 2013 नवंबर 135: 737-52। doi: 10.2147 / IJWH.S51661 eCollection 2013।

  12. हंडले वीए, अवन बीआई, सुलिवन सीजे, एट अल; क्या कम-संसाधन वाले देशों में होम-बर्थ सेटिंग्स में प्रसवोत्तर रक्तस्राव को रोकने के लिए ओरल मिसोप्रोस्टोल का उपयोग किया जाना चाहिए? सबूतों की एक व्यवस्थित समीक्षा। BJOG। 2013 Feb120 (3): 277-85

  13. बेलाड एमबी, तारा डी, गणाचारी एमएस, एट अल; Sublingual misoprostol या ऑक्सीटोसिन के साथ प्रसवोत्तर रक्तस्राव की रोकथाम: एक डबल-ब्लाइंड रैंडम नियंत्रित परीक्षण। BJOG। 2012 Jul119 (8): 975-82

  14. फ्रेंच एलएम, स्माइल एफएम; प्रसव के बाद एंडोमेट्रैटिस के लिए एंटीबायोटिक पुन: प्राप्त होता है। कोचरन डेटाबेस सिस्ट रेव। 2004 अक्टूबर 18 (4): CD001067।

  15. मुलिक-लुट्विका ए, एक्सलसन ओ; प्रसवोत्तर एंडोमेट्रैटिस के साथ महिलाओं में प्रसवोत्तर अल्ट्रासाउंड, सिजेरियन सेक्शन के बाद और नाल के मैनुअल निकासी के बाद। एक्टा ओब्स्टेट गाइनकोल स्कैंड। 200,786 (2): 210-7।

  16. गर्भावस्था के बाद बैक्टीरियल सेप्सिस; रॉयल कॉलेज ऑफ ओब्स्टेट्रिशियन एंड गायनेकोलॉजिस्ट (अप्रैल 2012)

मेटाटार्सल फ्रैक्चर

5: 2 आहार