फटे होंठ और तालू
जन्मजात और विरासत में मिला-विकारों

फटे होंठ और तालू

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फटे होंठ और तालू

  • महामारी विज्ञान
  • जोखिम
  • भ्रूणविज्ञान
  • प्रदर्शन
  • विभेदक निदान
  • जांच
  • संबद्ध बीमारियाँ
  • प्रबंध
  • जटिलताओं
  • रोग का निदान
  • निवारण
  • ऐतिहासिक नोट

क्लीफ्ट लिप और / या तालु (सीएलपी) एक अपेक्षाकृत सामान्य, गैर-जीवन-धमकाने वाली असामान्यता है जो मातृ बंधन पर महत्वपूर्ण प्रभाव डाल सकती है। इसका एटिऑलॉजी जटिल है: यह अलगाव में हो सकता है लेकिन गुणसूत्र या टेराटोजेनिक सिंड्रोम के साथ जुड़ा हो सकता है - सीएलपी वाले सभी रोगियों में लगभग 30% में एक जुड़े सिंड्रोम माना जाता है।

यद्यपि विकसित दुनिया में मृत्यु दर का एक प्रमुख कारण नहीं है, लेकिन यह उन जगहों पर खराब भोजन का कारण बन सकता है, जहां स्वास्थ्य देखभाल के संसाधन खराब हैं। सीएलपी उन जगहों पर रुग्णता का एक प्रमुख कारण है जहां सुधारात्मक सर्जरी उपलब्ध नहीं है। बच्चों को बोलने और सुनने की समस्याओं के अलावा सामाजिक कलंक का अनुभव हो सकता है।[1]

सीएलपी में दोष भ्रूण के विकास में बहुत पहले उठता है, और माना जाता है कि एक जटिल एटिओलॉजी है, जिसमें आनुवंशिक और पर्यावरणीय कारक एक भूमिका निभाते हैं। पृथक सीएलपी एक सरल मेंडेलियन वंशानुक्रम पैटर्न का पालन नहीं करता है, हालांकि एक छोटी पुनरावृत्ति जोखिम है।[2]

महामारी विज्ञान

घटना

  • CLP के सबसे सामान्य रूपों में नासिका और तालु तक फैले हुए होंठ के ऊपर ऊतक विमानों का विघटन शामिल है (कठोर और नरम तालू शामिल हो सकता है)। अधिकांश में केवल ऊपरी होंठ और / या तालू शामिल होते हैं। बहुत कम ही चेहरे के अन्य हिस्से प्रभावित हो सकते हैं।
  • 70% अलगाव में होते हैं, अर्थात बिना किसी अन्य विसंगति या सिंड्रोम के साथ।
  • बीते तीस सालों में घटना घट गई है। 2012 में एक महामारी विज्ञान के अध्ययन ने 2002 से 2006 तक 30 देशों को देखा और लगभग 0.8 / 1,000 जीवित जन्मों की विश्वव्यापी घटना का सुझाव दिया, जो पुराने साहित्य में रिपोर्ट किए गए लगभग आधे थे।[3]
  • सीएलपी एशियाई आबादी और मूल अमेरिकियों में अधिक आम है, उत्तरार्द्ध 3.6 / 1,000 के पुराने साहित्य में एक घटना है।
  • सीएलपी अफ्रीकी अमेरिकियों में कम आम है - लगभग आधा यूरोपीय दर।
  • क्लिफ्ट लिप्स (क्लीफ्ट पैलेट के साथ या बिना) पुरुषों में अधिक होता है।
  • अकेले क्लेफ्ट तालु महिलाओं और खातों में लगभग एक तिहाई मामलों में अधिक आम है।
  • अकेले फांक होंठ में फांक तालु (फांक होंठ के साथ या बिना) की तुलना में मजबूत आनुवांशिक जुड़ाव हो सकते हैं।

जोखिम

इन्हें गैर-सिंड्रोमिक सीएलपी में आनुवंशिक और पर्यावरण / टेराटोजेनिक कारकों का मिश्रण माना जाता है। गर्भावस्था की पूर्व योजना एक सुरक्षात्मक प्रभाव को बढ़ाने के लिए जानी जाती है, हालांकि इस अवलोकन में पूर्वाग्रह के कई संभावित स्रोत हैं।

जेनेटिक कारक

सरल मेंडेलियन वंशानुक्रम का प्रदर्शन नहीं किया जाता है और आनुवंशिक गड़बड़ी के अलग-अलग स्तर हो सकते हैं, जो पर्यावरणीय कारक तब प्रभावित करते हैं। कई संबंधित आनुवंशिक लोकी की पहचान की गई है:[4]

  • यदि दोनों माता-पिता अप्रभावित हैं, लेकिन एक बच्चे में एक फांक है, तो दूसरे बच्चे के समान रूप से प्रभावित होने की संभावना 2-8% है।
  • यदि एक या अन्य माता-पिता के पास एक फांक है, तो प्रत्येक गर्भावस्था में एक बच्चे में एक फांक का जोखिम 4-6% है।
  • यदि फांक एक सिंड्रोम से जुड़ा नहीं है, तो एक संबद्ध जीन है; इंटरफेरॉन नियामक कारक 6 जीन वेरिएंट पृथक सीएलपी के लिए जोखिम प्रदान कर सकता है। यह लगभग 15% रोगियों में पहचाना जा सकता है।[5]

पर्यावरणीय कारक

  • गर्भावस्था के दौरान कुछ प्रकार की दवाओं को लेने में एक ज्ञात जोखिम है - उदाहरण के लिए, फ़िनाइटोइन, आइसोट्रेटिनॉइन, सोडियम वैल्प्रोएट, बेंज़ोडायज़ेपींस और कॉर्टिकोस्टेरॉइड।
  • मातृ धूम्रपान, दोनों पहली तिमाही में और अवधारणात्मक रूप से बढ़े हुए जोखिम के साथ जुड़ा हुआ है।[1, 6]
  • पहली तिमाही में मातृ शराब का उपयोग, विशेष रूप से द्वि घातुमान पीने, एक जोखिम कारक है।[7]
  • फोलिक एसिड की भूमिका पर बहस होती है: फोलेट की कमी जैसे पोषण संबंधी कारकों को एक जोखिम के रूप में सुझाया गया है, लेकिन विटामिन पूरकता के प्रभावों का अध्ययन विवादास्पद है और अन्य पोषक तत्वों जैसे जस्ता और कोलेस्ट्रॉल में कमी के महत्व के लिए कुछ सबूत हैं। ।[8, 9, 10]
  • शोधकर्ताओं ने यह भी सुझाव दिया है कि यह महत्वपूर्ण हो सकता है कि मातृ मोटापा, तनाव, आयनीकरण विकिरण और संक्रमण के संपर्क के साथ संभावित संघों का मूल्यांकन किया जाए।

भ्रूणविज्ञान

  • होंठ आमतौर पर अंतर्गर्भाशयी जीवन के 5-6 सप्ताह तक बनते हैं।[11]
  • तालु ने 10 सप्ताह का गठन किया है।
  • 20 सप्ताह के गर्भ में उच्च-रिज़ॉल्यूशन अल्ट्रासाउंड द्वारा फांक को उठाया जा सकता है।
  • अन्यथा प्रसव के बाद निदान किया जाता है।

प्रदर्शन[2]

अकेला होंठ

यदि फांक केवल होंठ को प्रभावित करता है और तालू को प्रभावित नहीं करता है, तो फांक होंठ के रूप में जाना जाता है।

  • फेल्ट्रम से नथुने तक चलने वाले विभाजन के साथ होंठ (पूर्ण फांक) में एक छोटा सा अंतर हो सकता है।
  • बस एक इंडेंटेशन (आंशिक या अपूर्ण फांक) हो सकता है।
  • फांक होंठ एकतरफा या द्विपक्षीय हो सकते हैं।
  • यह विकासशील भ्रूण में मैक्सिलरी और मेडियल नाक प्रक्रियाओं के संलयन की विफलता के कारण है।
  • एक आंशिक फांक इतना छोटा हो सकता है जितना कि एक माइक्रोफ़ॉर्म फांक माना जाए। यह ऑर्बिक्युलिस ओरिस मांसपेशी को प्रभावित कर सकता है और पुनर्निर्माण की आवश्यकता हो सकती है, इसलिए भले ही दोष मामूली दिखता है, शिशुओं को क्रैनियोफेशियल सर्जन द्वारा मूल्यांकन किया जाना चाहिए।

फांक तालु (फांक होंठ के साथ या बिना)

  • क्लेफ्ट तालू की स्थिति तब होती है जब खोपड़ी के आधार में दो प्लेटें जो कठोर तालु को बनाने में विफल हो जाती हैं।
  • इसलिए तालू तालु में केंद्रीय है, और नरम तालू आमतौर पर भी फांक है।
  • सबसे अधिक, फांक होंठ भी मौजूद है।
  • एक पूर्ण फांक तालु में कठोर और मुलायम दोनों तालु होते हैं। हालांकि, हालत नरम तालू को अकेले शामिल कर सकती है, जब यह मुंह की छत में छेद के रूप में प्रकट होता है।
  • यूटुला आमतौर पर भी विभाजित होता है, जो तालु की प्रक्रियाओं की विफलता के कारण होता है जो गर्भाशय में नरम तालु बनाते हैं।
  • विनम्र फांक तालु हो सकता है और इसमें केवल एक विभाजित उवुला, नरम तालू के साथ एक फरसा और कठोर तालू के पीछे एक पायदान शामिल होता है।
  • मुंह की छत में छेद मौखिक गुहा को नाक गुहा से जोड़ता है। इसके परिणामस्वरूप, यदि दोष को ठीक नहीं किया जाता है, तो आवाज की प्रतिध्वनि को बदल दिया जाता है। मुखरता के विकार भी होंगे, क्योंकि तालु भाषण ध्वनियों के उत्पादन में शामिल है।

प्रदर्शन

  • नवजात होंठ में स्पष्ट अंतर के साथ क्लिफ्ट लिप प्रस्तुत करता है - आमतौर पर ऊपरी होंठ प्रभावित होता है।
  • इसके अलावा निरीक्षण और तालमेल (आवश्यक है, क्योंकि मुंह की छत की श्लेष्मा खराबी के कारण श्लेष्मल हो सकती है) कठोर और / या नरम तालु को भी साफ कर सकती है। नवजात शिशु को पर्याप्त वैक्यूम बनाने में असमर्थ होने के परिणामस्वरूप बोतल से दूध पिलाने में कठिनाई हो सकती है। हालांकि, अधिकांश बच्चे स्तनपान कराने में सक्षम हैं।
  • गले के पीछे दूध देने के लिए विशेष टीट और बोतलें उपलब्ध हैं। एक और विकल्प मुंह की छत को सील करने के लिए एक दंत प्लेट का उपयोग करना है।
  • संबंधित खराब वजन हो सकता है लेकिन जहां दोष को ठीक किया जाता है, बच्चे आमतौर पर 6 महीने की उम्र तक पकड़ लेते हैं।

विभेदक निदान

मुख्य रूप से नैदानिक ​​निर्णय में सिंड्रोम संबंधी मामलों (लगभग एक तिहाई) बनाम अलग-थलग मामलों की तलाश, और किसी भी संबंधित तालु दोष की सीमा निर्धारित करना शामिल है।

एसोसिएटेड सिंड्रोम शामिल हैं:

  • एपर्ट्स सिंड्रोम।[12]
  • गोल्डनहर का लक्षण।[13]
  • डायजॉर्ज सिंड्रोम: यह तीसरे और चौथे ग्रसनी थैली के अविकसित है। सिंड्रोम अक्सर जन्मजात हृदय दोष, दिल के चारों ओर बड़ी रक्त वाहिकाओं की असामान्यताएं, विकास के लिए ओशोफैगल ट्यूब की विफलता, चेहरे की संरचनाओं की असामान्यताएं, और हाइपोपैरथायरायडिज्म से जुड़ा होता है। ज्यादातर मामलों में, गुणसूत्र 22 पर दोष होता है।
  • सीoloboma, एचकर्ण दोष, Tresia choanae, आरअनुमानित विकास और विकास, जीenital हाइपोप्लेसिया, विसंगतियाँ / बहरापन (CHARGE) सिंड्रोम।[14]
  • 3q29 माइक्रोएलेटमेंट सिंड्रोम।[15]
  • पियरे रॉबिन अनुक्रम।
  • ट्राइसॉमी 18 (एडवर्ड्स सिंड्रोम), ट्राइसॉमी 13 (पटाऊ सिंड्रोम) और ट्राइसॉमी 15।
  • वैन डेर वुडे सिंड्रोम।[16]

जांच

  • किसी भी संबंधित सिंड्रोम की उपस्थिति को बाहर करने के लिए एक बाल रोग विशेषज्ञ द्वारा नवजात शिशु की पूरी तरह से शारीरिक परीक्षा की आवश्यकता होती है।[17]
  • गुणसूत्र विश्लेषण की आवश्यकता हो सकती है।

संबद्ध बीमारियाँ

  • मादाओं को स्तन कैंसर और प्राथमिक मस्तिष्क की दुर्बलता का खतरा बढ़ सकता है।
  • पुरुषों में प्राथमिक फेफड़े के कैंसर का खतरा बढ़ गया है।[18]
  • मनोदैहिक समस्याएं क्लीफ़िंग के साथ भी जुड़ी हो सकती हैं, खासकर अगर बिना सोचे समझे। इनमें व्यवहार संबंधी समस्याएं, चिंता और अवसाद शामिल हैं। यह किशोरावस्था से विशेष रूप से सच है, जब पुराने अध्ययनों (1989) ने देखा कि बिना किसी दोष के युवा लोगों में सामाजिक चिंता और अलगाव के उच्च स्तर दिखाई दिए।[19, 20]

प्रबंध

सामान्य उपाय

आदर्श रूप से, रोगियों को एक बहु-विषयक टीम द्वारा प्रबंधित किया जाना चाहिए जिसमें शामिल हैं:
प्लास्टिक सर्जन, मैक्सिलोफैशियल सर्जन, ईएनटी, भाषण और भाषा चिकित्सक, दंत चिकित्सक, ऑर्थोडॉन्टिस्ट, मनोवैज्ञानिक और विशेषज्ञ नर्स। 18 वर्ष की आयु के आसपास बढ़ने तक वे सहायता और उपचार प्रदान करेंगे।

सर्जिकल

इसमें उपचार के थोक शामिल हैं। बच्चे के बड़े होने पर कई ऑपरेशनों की आवश्यकता होगी। उपचार प्रोटोकॉल के चयन के लिए एक ध्वनि सबूत बेस की अनुपस्थिति सर्जिकल देखभाल के लिए यूरोप भर में प्रथाओं की एक हड़ताली विविधता द्वारा दिखाई जाती है।

दृष्टिकोण एक टीम है, जिसमें कॉस्मेटिक और क्रैनियोफेशियल सर्जन, भाषण चिकित्सक, दंत चिकित्सक, ईएनटी विशेषज्ञ और बाल रोग विशेषज्ञ शामिल हैं। मनोवैज्ञानिक, सामाजिक कार्यकर्ता और परामर्शदाता आमतौर पर माता-पिता और बच्चों के लिए शामिल होते हैं।

  • जन्म के तीन महीने बाद प्राथमिक होंठ बंद किया जाता है, जब तक कि वजन और हीमोग्लोबिन का स्तर पर्याप्त नहीं होता है।
  • 6-12 महीनों में पैलेट बंद किया जाता है।
  • उपस्थिति में सुधार के लिए आगे के ऑपरेशन किए जाते हैं।
  • यदि मसूड़ों में एक खाई है, तो एक हड्डी ग्राफ्ट की आवश्यकता हो सकती है।

भ्रूण (अंतर्गर्भाशयी) सर्जरी में हाल ही में एक भ्रूण एंडोस्कोपिक तकनीक का उपयोग करते हुए सर्जरी, बिना घाव के घाव भरने की संभावना, और बिना पुटी के हड्डी की चिकित्सा की पेशकश करता है। यह बेहतर या सामान्य अधिकतम विकास के लिए अनुमति देता है। जैसे-जैसे तकनीक में सुधार होता है, माँ और भ्रूण के लिए परिणाम में सुधार होता है।[21]

जटिलताओं

  • क्रोनिक गोंद कान।
  • बहरापन; तालू की मांसपेशियां कान को प्रभावित करती हैं।
  • दाँतों के खोह।
  • विस्थापित दांत।
  • खराब भाषण; समस्या की डिग्री दोष के आकार से संबंधित नहीं है। मरम्मत के बाद भाषण सामान्य रूप से ठीक है, लेकिन नाक से आवाज़ आ सकती है।
  • होंठ की विकृति।
  • नाक की विकृति।

यदि अनुपचारित है

  • गरीबों का पेट भरना, असफल होना।
  • सामाजिक बहिष्कार।
  • मनोवैज्ञानिक परेशानी।

रोग का निदान

जैसे ही बच्चा बढ़ता है और तालू और दांतों का विकास होता है, कई वर्षों तक उपचार चलता रहता है। हालांकि, इस प्रक्रिया में एक सामान्य उपस्थिति, और सामान्य भाषण और खाने की आदतों को प्राप्त करना संभव है।

निवारण

परिवर्तनीय जोखिम कारकों की पहचान प्राथमिक रोकथाम की दिशा में पहला कदम है:

  • गर्भावस्था से पहले की योजना जोखिम को कम करती है।
  • निवारक प्रयासों में मातृ जीवन शैली, बेहतर आहार, मल्टीविटामिन और खनिज की खुराक का उपयोग, कुछ दवाओं और दवाओं से परहेज और सामाजिक, व्यावसायिक और आवासीय जोखिम कारकों की सामान्य जागरूकता शामिल हो सकती है।[22]
  • आनुवंशिक परामर्श उच्च जोखिम वाले परिवारों की पहचान कर सकता है। इन्फ्लूएंजा, उच्च गुरुत्वाकर्षण, वैरिकाला संक्रमण, ड्रग्स और आहार सहित पर्यावरणीय ट्रिगर में अनुसंधान जारी है।

ऐतिहासिक नोट

  • हिप्पोक्रेट्स और गैलेन दोनों अपने कार्यों में फांक होंठ का वर्णन करते हैं। तब क्लेफ्ट तालू को सिफिलिस के लिए माध्यमिक माना जाता था, और यह वास्तव में जन्मजात उपदंश से जुड़ा हुआ है।[23]
  • सीएलपी को 1556 तक, हिप्पोक्रेट्स के लगभग 2,000 वर्षों बाद जन्मजात असामान्यता के रूप में मान्यता नहीं दी गई थी।
  • एक नरम तालू का पहला बंद 1764 में एक फ्रांसीसी दंत चिकित्सक, ले मोनियर द्वारा किया गया था।
  • पहला कठिन तालू बंद 1834 में डाईफेनबैक द्वारा किया गया था।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • ओरोफेशियल क्लीफ्ट 1, OFC1; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  • क्लीफ्ट लिप एंड पैलेट एसोसिएशन (CLAPA)

  1. डिक्सन एमजे, मारज़िटा एमएल, बीटी टीएच, एट अल; फांक होंठ और तालु: आनुवंशिक और पर्यावरणीय प्रभावों को समझना। नेट रेव जेनेट। 2011 मार 12 (3): 167-78। doi: 10.1038 / nrg2933।

  2. Shkoukani MA एट अल; क्लिफ्ट लिप - एक व्यापक समीक्षा, सामने बाल रोग। 2013 1: 53।

  3. तनाका एसए, महाबीर आरसी, बृहस्पति डीसी, एट अल; फांक होंठ के साथ या बिना फांक होंठ की महामारी विज्ञान का अद्यतन करना। प्लास्ट रीकॉन्स्ट्रेट सर्जन। 2012 Mar129 (3): 511e-518e। doi: 10.1097 / PRS.0b013e3182402dd1।

  4. कार्निन एफ, स्कापोली एल, पामिएरी ए, एट अल; Nonsyndromic फांक होंठ और तालू में मानव आनुवंशिक कारक: एक अद्यतन। इंट जे पेडियाटर ओटोरहिनोलरिंजोल। 2007 जून 30।

  5. ज़ुचेरो टीएम, कूपर एमई, मैहर बीएस, एट अल; इंटरफेरॉन नियामक कारक 6 (IRF6) जीन वेरिएंट और पृथक फांक होंठ या तालु का जोखिम। एन एंगल जे मेड। 2004 अगस्त 19351 (8): 769-80।

  6. लामर ईजे, शॉ जीएम, इओवान्स्की डीएम, एट अल; मातृ धूम्रपान, ग्लूटाथियोन एस-स्थानांतरण के आनुवंशिक परिवर्तन, और ऑरोफेशियल फांक के लिए जोखिम। महामारी विज्ञान। 2005 Sep16 (5): 698-701।

  7. DeRoo LA, Wilcox AJ, Drevon CA, et al; नॉर्वे में पहली-तिमाही मातृ शराब की खपत और शिशु ओरल क्लीफ्ट का जोखिम: जनसंख्या-आधारित केस-कंट्रोल अध्ययन। एम जे एपिडेमिओल। 2008 सितंबर 15168 (6): 638-46। doi: 10.1093 / aje / kwn186। एपब 2008 2008 जुलाई 30।

  8. बिल्ले सी, नुड्सन एलबी, क्रिस्टेंसन के; डेनमार्क में बदलती जीवन शैली और मौखिक दरारें। क्लेफ्ट पैलेट क्रैनियोफैक जे 2005 मई 42 (3): 255-9।

  9. शॉ जीएम, कारमाइकल एसएल, लॉरेंट सी, एट अल; मातृ पोषक तत्वों का सेवन और ऑरोफेशियल फांक का खतरा। महामारी विज्ञान। 2006 मई 17 (3): 285-91।

  10. Cizizel AE, तिमार एल, सरकोजी ए; ओरोफेशियल फांक की रोकथाम पर फोलिक एसिड की खुराक पर निर्भर प्रभाव। बाल रोग। 1999 Dec104 (6): e66।

  11. मेरिट एल; भाग 1. फांक होंठ और तालु के भ्रूणविज्ञान और आनुवंशिकी को समझना। नवजात शिशु की देखभाल 2005 अप्रैल 5 (2): 64-71।

  12. एपर्ट सिंड्रोम; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  13. हेमीफेशियल माइक्रोसोमिया, एचएफएम; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  14. परिवर्तन सिंड्रोम; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  15. विलट एल, कॉक्स जे, बार्बर जे, एट अल; 3q29 microdeletion सिंड्रोम: एक नए सिंड्रोम के नैदानिक ​​और आणविक लक्षण वर्णन। एम जे हम जेनेट। 2005 Jul77 (1): 154-60। इपब 2005 २५ मई।

  16. वान डेर वूडे सिंड्रोम 1, वीडब्ल्यूएस 1; मैन (ओएमआईएम) में ऑनलाइन मेंडेलियन इनहेरिटेंस

  17. मेरिट एल; भाग 2. फांक होंठ और / या तालु के साथ शिशु का शारीरिक मूल्यांकन। नवजात शिशु की देखभाल 2005 जून 5 (3): 125-34।

  18. बिल्ले सी, विन्थर जेएफ, बॉटज़ ए, एट अल; ओरल क्लेफ्ट वाले व्यक्तियों में कैंसर का जोखिम - 8,093 मामलों का जनसंख्या-आधारित अध्ययन। एम जे एपिडेमिओल। 2005 जून 1161 (11): 1047-55।

  19. हंट ओ, बर्डेन डी, हेपर पी, एट अल; फांक होंठ और तालू के मनोसामाजिक प्रभाव: एक व्यवस्थित समीक्षा। यूर जे ऑर्थोड। 2005 Jun27 (3): 274-85।

  20. टोबियासेन जे.एम.; जन्मजात चेहरे के फोड़ों के मनोदैहिक सहसंबंध: एक अवधारणा और मॉडल। क्लेफ्ट पैलेट जे। 1984 Jul21 (3): 131-9।

  21. पापडोपुलोस एनए, पापाडोपोलोस एमए, कोवाक्स एल, एट अल; भ्रूण सर्जरी और फांक होंठ और तालु: वर्तमान स्थिति और नए दृष्टिकोण। ब्र जे प्लास्ट सर्ज। 2005 Jul58 (5): 593-607।

  22. मोसे पीए, लिटिल जे, मुंगेर आरजी, एट अल; फटे होंठ और तालू। लैंसेट। 2009 नवंबर 21374 (9703): 1773-85। एपूब 2009 सितंबर 9।

  23. गुप्ता आर, छोटालिया के, मारफतिया वाईएस; जन्मजात सिफलिस की प्रस्तुति के रूप में क्लीफ्ट लिप। भारतीय जे सेक्स ट्रांसम डिस। 2012 Jan33 (1): 58-9। doi: 10.4103 / 0253-7184.93831।

पाइरूवेट किनसे डेफ़िसिएन्सी

दायां ऊपरी चतुर्थांश दर्द