खूंटी फीडिंग ट्यूब - संकेत और प्रबंधन
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खूंटी फीडिंग ट्यूब - संकेत और प्रबंधन

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खूंटी फीडिंग ट्यूब - संकेत और प्रबंधन

  • संकेत
  • खूंटी के विपरीत-संकेत
  • चेतावनी
  • खूंटी डालने की विधि
  • खूंटी खिला के लाभ
  • प्रविष्टि के बाद प्रबंधन
  • जटिलताओं
  • नैतिक दुविधाएँ
  • रोग का निदान

बच्चों में उपयोग के लिए पहली बार 1980 में पर्क्यूटियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टॉमी (पीईजी) फीडिंग ट्यूब का वर्णन किया गया था[1]. खूंटी खिला ट्यूब अब तेजी से बच्चों और वयस्कों के लिए प्रवेश पोषण के लिए उपयोग किया जाता है। खूंटी का उपयोग जेजुनाल विस्तार के साथ किया जा सकता है[2].

खूंटी खिलाने का उपयोग किया जाता है, जहां रोगी मौखिक सेवन के साथ पर्याप्त पोषण नहीं रख सकते हैं। हालांकि, खूंटी खिला की सादगी ने कुछ को इसके उपयोग के बारे में चिंतित होने का नेतृत्व किया है जब कोई नैदानिक ​​लाभ नहीं है[3].

विचार करने के लिए कभी-कभी नैतिक कारक होते हैं (नीचे देखें 'नैतिक दुविधा')[4]। कई अदालती मामलों ने उन रोगियों में खूंटी खिला के उपयोग पर विचार किया है जो आत्मनिर्णय की क्षमता खो चुके हैं।

संकेत

पीईजी एक कार्यात्मक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल सिस्टम वाले रोगियों में भोजन और पोषण संबंधी सहायता का पसंदीदा मार्ग है, जिन्हें दीर्घकालिक पोषण की आवश्यकता होती है[5].

वयस्क[2]

संकेतों में अक्सर मौखिक सेवन के साथ कठिनाइयाँ शामिल होती हैं जहाँ ऊपरी वायुमार्ग या जठरांत्र संबंधी मार्ग में रुकावट एक नासाग्रज नली को मुश्किल बना देती है:

  • न्यूरोलॉजिकल रूप से असुरक्षित निगलने वाला:
    • तीव्र इस्केमिक या रक्तस्रावी स्ट्रोक: तीव्र स्ट्रोक वाले रोगियों में, गैस्ट्रोस्टोमी फीडिंग को 14 दिनों के बाद स्ट्रोक पर विचार किया जाना चाहिए।
    • क्रोनिक प्रगतिशील न्यूरोमस्कुलर रोग।
  • खिलाने में विफलता:
    • पागलपन; हालांकि, यह सुझाव देने के लिए अपर्याप्त सबूत हैं कि उन्नत डिमेंशिया वाले रोगियों में एंटरल ट्यूब फीडिंग फायदेमंद है[6]। वर्तमान में उन्नत मनोभ्रंश के रोगियों में दीर्घकालिक उत्तरजीविता दर में सुधार का सुझाव देने के लिए कोई सबूत नहीं है जो डिस्फेगिया के लिए खूंटी नियुक्ति से गुजरते हैं[7].
    • सिस्टिक फाइब्रोसिस: खूंटी फीडिंग सिस्टिक फाइब्रोसिस के कारण पोषण संबंधी विफलता वाले बच्चों और वयस्कों में सुरक्षित, प्रभावकारी और स्वीकार्य है, लेकिन सिस्टिक फाइब्रोसिस छाती चिकित्सकों और एक एंटरल फीडिंग टीम के बीच घनिष्ठ सहयोग के संदर्भ में किया जाना चाहिए।
    • पेरिटोनियल डायलिसिस: पीईजी सम्मिलन पोषण की स्थिति में सुधार कर सकता है लेकिन फंगल पेरिटोनिटिस और डायलिसिस की विफलता के जोखिम को बढ़ाता है। खूंटी सम्मिलन पेरिटोनियल डायलिसिस पर रोगियों में किया जा सकता है। तीन दिनों के लिए डायलिसिस बंद कर दिया जाना चाहिए और रोगनिरोधी एंटिफंगल चिकित्सा दी जानी चाहिए।
    • Oro-pharyngeal और oesophageal malignancy: पेट में अंडकोषीय नलिका का आना, oesophageal कैंसर में सर्जिकल तकनीकों में बाधा उत्पन्न कर सकता है और अगर क्यूरेटिव रेजिन की योजना बनाई जाए तो इसे टाला जाना चाहिए।

खूंटी ट्यूब को अन्य नैदानिक ​​स्थितियों जैसे घातक आंत्र रुकावट में भी संकेत दिया जा सकता है[8], सिर पर चोट, क्रोहन रोग, फिस्टुला, अन्य लक्षण आंत्र सिंड्रोम, एड्स और एचआईवी एन्सेफैलोपैथी, और गंभीर जलन।

बच्चे[1]

पूर्व में, यह माना जाता था कि खूंटी ट्यूबों को सम्मिलित करने के लिए शरीर के वजन की निचली सीमा 10 किलोग्राम होनी चाहिए, लेकिन पीईजी को शिशुओं में सुरक्षित रूप से 2.3 किलोग्राम वजन के साथ सुरक्षित रूप से सम्मिलित किए जाने की सूचना मिली है। खूंटी के उपयोग के साथ बच्चों के लिए संकेत दिया जा सकता है:

  • निगलने या अपच की अक्षमता के साथ तंत्रिका संबंधी विकार।
  • क्रैनियोफेशियल असामान्यताएं।
  • कुपोषण के साथ ऑन्कोलॉजी समस्याएं।
  • अन्य नैदानिक ​​स्थितियां जो बर्बादी और कुपोषण का कारण बनती हैं - जैसे, क्रोनिक किडनी रोग, सिस्टिक फाइब्रोसिस, चयापचय समस्याएं, पुराने संक्रमण जैसे एचआईवी, हृदय संबंधी विकार, छोटी आंत सिंड्रोम और क्रोहन रोग।

खूंटी के विपरीत-संकेत[9]

  • वयस्कों में खूंटी के उपयोग के लिए पूर्ण गर्भनिरोधक संकेत:
    • सक्रिय coagulopathies और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया (प्लेटलेट 50 x 10 से कम गिनती)9/ एल) ट्यूब सम्मिलन से पहले ठीक किया जाना चाहिए।
    • जो कुछ भी एंडोस्कोपी को रोकता है (जैसे कि हेमोडायनामिक समझौता, सेप्सिस या एक छिद्रित विस्कोस)।
  • बच्चों में खूंटी का उपयोग करने के लिए पूर्ण रूप से गर्भनिरोधक-संकेत रक्तस्राव विकारों, गंभीर जलोदर, पेरिटोनिटिस, ग्रसनी या oesophageal रुकावट और तीव्र गंभीर बीमारी की अवधि के दौरान होते हैं[1].
  • वयस्कों में खूंटी के उपयोग के लिए सापेक्ष संक्रमण-संकेतों में गंभीर गंभीर बीमारी, एनोरेक्सिया, पिछले गैस्ट्रिक सर्जरी, पेरिटोनिटिस, जलोदर और गैस्ट्रिक आउटलेट बाधा शामिल हैं।

चेतावनी[2]

  • संक्रमण: सक्रिय प्रणालीगत संक्रमण प्रारंभिक मृत्यु दर और रुग्णता के बाद पीईजी प्लेसमेंट के जोखिम को बढ़ाता है। सीरम सीआरपी की ऊंचाई खराब परिणाम का सबसे सटीक रोगसूचक संकेतक है।
  • अन्य comorbidity: वृद्धि हुई खूंटी साइट और प्रणालीगत संक्रमण के साथ खराब परिणाम मधुमेह मेलेटस, क्रोनिक प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोग और कम एल्बुमिन स्तरों के साथ रोगियों में सूचित किया गया है।
  • वेंट्रिकुलो-पेरिटोनियल शंट: पीजी ट्यूब्स की नियुक्ति से शंट संक्रमण का खतरा बढ़ जाता है, लेकिन यह जोखिम शंट इंसर्शन और पीईजी इंसर्शन के बीच बढ़े हुए समय के साथ कम हो जाता है। रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स संक्रमण के जोखिम को कम कर सकते हैं।
  • एनाटोमिकल विचार: गंभीर किफोसोलिओसिस के रोगियों में, पेट अक्सर इंट्राथोरेसिक होता है। यह विशेष रूप से सेरेब्रल पाल्सी वाले रोगियों पर लागू होता है। रेडियोलॉजिकल और एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण असंभव हो सकते हैं। एक संयुक्त लैप्रोस्कोपिक और एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण की कोशिश की जा सकती है लेकिन इसके लिए एक सामान्य संवेदनाहारी की आवश्यकता होती है, जो रोगी के लिए काफी जोखिम का भी प्रतिनिधित्व करता है।

खूंटी डालने की विधि[2]

  • अधिकांश रोगियों में जिनमें पेक्टेक्टेनल एंटरल ट्यूब फीडिंग के लिए एक संकेत है, एक एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी पसंद की प्रक्रिया है।
  • उपचार करने वाले डॉक्टर का कर्तव्य है कि वह सक्षम रोगियों से सूचित सहमति प्राप्त करे और निर्णय लेने में सक्षम न होने वाले रोगियों के साथ पर्याप्त परामर्श करे।[10].
  • खूंटी ट्यूब प्लेसमेंट को पूर्ण सड़न रोकने वाली तकनीक के तहत किया जाना चाहिए।
  • एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस को त्वचा साइट के संक्रमण को रोकने के लिए संकेत दिया जाता है।
  • उच्च मेटिकिलिन प्रतिरोधी के क्षेत्रों में स्टेफिलोकोकस ऑरियस (MRSA) प्रचलन, ओरो-ग्रसनी उपनिवेश की पहचान और खूंटी ट्यूब प्लेसमेंट से पहले प्रबंधित किया जाना चाहिए।

बच्चे[1]

  • बच्चों में, PEG ट्यूब सम्मिलन सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया जाता है। अंतःशिरा एंटीबायोटिक की एक एकल खुराक दी जाती है।
  • पेट में गैस्ट्रोस्कोप के सम्मिलन और हवा के एक कोमल अपर्याप्तता के बाद, पूर्वकाल पेट की दीवार पर इंडेंटेशन का सबसे पारदर्शी बिंदु चिह्नित है।
  • स्थानीय एनेस्थेसिया के साथ पूर्वकाल पेट की दीवार और इस बिंदु की घुसपैठ के बाद त्वचा को निष्फल करने के बाद, एक त्वचा चीरा बनाया जाता है और सुई के साथ एक trocar को पेट के माध्यम से पूर्ण एंडोस्कोपिक दृश्य के तहत धकेल दिया जाता है।
  • सुई को हटाने के बाद एक थ्रेड या एक गाइड तार को ट्रोकार के माध्यम से डाला जाता है और इस धागे को फिर से सूंघा जाता है। एंडोस्कोप फिर धागे को पकड़े हुए स्नेयर के साथ वापस ले लिया जाता है।
  • एक उपयुक्त आकार की PEG ट्यूब को फिर धागे से जोड़ा जाता है और धागे को त्वचा के चीरे से खींचकर नली को रोगी के मुंह में इसोफैगस के माध्यम से खींचा जाता है, पेट में आंतरिक बोल्ट द्वारा बनाए रखा जाता है। एक बाहरी बोल्ट को त्वचा पर शिथिल रखा जाता है।
  • ट्यूब के आंतरिक उद्घाटन की स्थिति को एंडोस्कोपी द्वारा जांच की जानी चाहिए।
  • अतीत में, ट्यूब का उपयोग शुरू होने के 24 घंटे बाद तक देरी हो रही है। अब सबूत है कि ट्यूब के उपयोग में देरी से जल्दी खिलाने पर कोई फायदा नहीं है।

खूंटी खिला के लाभ

खूंटी खिला एक कार्यात्मक जठरांत्र प्रणाली के साथ रोगियों में पोषण के लिए मूल्यवान पहुँच प्रदान करता है। इसकी उच्च प्रभावशीलता, सुरक्षा और दुनिया भर में लोकप्रियता बढ़ने के कारण लागत में कमी आई है[11]। लाभ में शामिल हैं:

  • यह अच्छी तरह से सहन किया जाता है (नासोगैस्ट्रिक ट्यूबों से बेहतर)।
  • पोषण की स्थिति में सुधार हुआ है।
  • देखभालकर्ताओं द्वारा सूचित अन्य तरीकों (नासोगैस्ट्रिक या मौखिक खिला) के उपयोग में आसानी।
  • घरेलू देखभालकर्ताओं द्वारा संतोषजनक उपयोग[12].
  • जटिलताओं की कम घटना।
  • निगलने संबंधी विकारों से जुड़ी आकांक्षा निमोनिया में कमी।
  • वैकल्पिक तरीकों के सापेक्ष लागत प्रभावी, विशेष रूप से जब लंबे समय तक जीवित रहने की उम्मीद की जाती है।

प्रविष्टि के बाद प्रबंधन

  • ट्यूब की समस्याओं और जटिलताओं को कम करने के लिए देखभालकर्ताओं और रोगियों की शिक्षा आवश्यक है।
  • कई अध्ययनों से संकेत मिलता है कि रोगियों की सहायता और शिक्षा बहु-विषयक होनी चाहिए, जिसमें शामिल हैं:
    • नर्स (घाव की देखभाल और ऑस्टियोम विशेषज्ञता)।
    • आहार विशेषज्ञ (पोषण संबंधी सलाह और समर्थन)।
  • चल रहे देखभाल में शामिल हैं:
    • एक्सेस डिवाइस का निरीक्षण और रखरखाव (नीचे 'पीईजी ट्यूब की देखभाल' देखें)।
    • घाव की देखभाल की सलाह।
    • पोषण संबंधी सहायता और सलाह।

खूंटी ट्यूब की देखभाल

यह नियमित देखभाल रोगी और / या देखभालकर्ताओं द्वारा उपयुक्त प्रशिक्षण के साथ की जा सकती है। लगभग 10 दिनों के बाद सम्मिलन की आवश्यकता नहीं होती है।

  • साइट के चारों ओर संक्रमण / जलन के लिए त्वचा की जांच करें।
  • बाहरी निर्धारण डिवाइस के अंत में मापने की गाइड संख्या पर ध्यान दें।
  • फिक्सेशन डिवाइस से ट्यूब निकालें और पेट से दूर आराम करें।
  • बाँझ खारा के साथ रंध्र साइट को साफ करें।
  • धुंध के साथ क्षेत्र को सूखा।
  • ट्रैक के किनारों के पालन को रोकने के लिए गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब को घुमाएं।
  • पेट के लिए बाहरी निर्धारण डिवाइस को फिर से संलग्न करें।
  • ट्यूब पर निशान / संख्या के अनुसार पहले से निर्धारण डिवाइस और स्थिति के लिए धीरे से गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब संलग्न करें।
  • भारी ड्रेसिंग के उपयोग से बचें।

जटिलताओं[9]

तत्काल (72 घंटे के भीतर)

  • एंडोस्कोपी से संबंधित:
    • रक्तस्राव या वेध।
    • आकांक्षा।
    • Oversedation।
  • प्रक्रिया से संबंधित:
    • आंत्रावरोध।
    • Pneumoperitoneum।
    • घाव संक्रमण।
    • घाव से खून बहना।
    • जिगर, आंत्र या प्लीहा में चोट।

विलंबित

  • गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट।
  • दफन बम्पर सिंड्रोम (गैस्ट्रिक या पेट की दीवार में खूंटी ट्यूब के आंतरिक बम्पर का प्रवास)।
  • खूंटी ट्यूब को खंडित कर दिया।
  • पेरिटोनिटिस।
  • पेरिस्टोमल रिसाव या संक्रमण।
  • त्वचा या गैस्ट्रिक अल्सरेशन।
  • अवरुद्ध खूंटी ट्यूब।
  • ट्यूब का क्षरण।
  • खूंटी ट्यूब को हटाने के बाद गैस्ट्रिक फिस्टुला।
  • खूंटी ट्यूब के सम्मिलन की साइट के आसपास दानेदार बनाना।

नैतिक दुविधाएँ

मनोभ्रंश की घटना बढ़ रही है और पोषण की स्थिति को बनाए रखना कठिन और महंगा हो सकता है क्योंकि रोग बढ़ता है। मनोभ्रंश से पीड़ित मरीजों को अक्सर जब उनकी बीमारियों और उनके परिवारों के विपरीत तीव्र बीमारियों के लिए अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो उन्हें फीडिंग ट्यूब मिलती है।

अनुसंधान इंगित करता है कि जीवन प्रत्याशा में कोई औसत दर्जे का सुधार, जटिलताओं में वजन या कमी के साथ आक्रामक पोषण सहायता से बहुत कम लाभ होता है (उदाहरण के लिए, दबाव घावों और आकांक्षा)[13].

खूंटी की नलियों को अक्सर अवास्तविक और अयोग्य उम्मीदों के कारण उपयोग किया जाता है जो वे प्राप्त कर सकते हैं[14]। खिला ट्यूब अक्सर उन रोगियों में डाला जाता है जो उनसे लाभान्वित नहीं होंगे और जिनकी बीमारी के एक टर्मिनल चरण में जीवन की गुणवत्ता प्रभावित होगी। बहुसांस्कृतिक देखभाल और शैक्षिक कार्यक्रमों को अनुचित तरीके से खिला ट्यूब प्राप्त करने वाले रोगियों की संख्या को कम करने के लिए पाया गया है[15].

खूंटी डालने का काम वयस्कों के लिए प्रशासनिक सुविधा के लिए या पैसे, समय या मानव संसाधन को बचाने के लिए नहीं किया जाना चाहिए जब तक कि जीवन को बनाए रखने के बजाय जीवन की गुणवत्ता में सुधार नहीं होगा। हालांकि, जब बच्चों की देखभाल के लिए उपयोग किया जाता है, तो देखभाल करने वालों के लिए समय बचाने के लिए और समग्र रूप से परिवार के लिए जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने के लिए खूंटी ट्यूब डालने पर सहमति हो सकती है, यह जानने के बावजूद कि अंतर्निहित विकार (जैसे, गंभीर मस्तिष्क पक्षाघात) सुधार नहीं होगा[1].

कुछ अस्पतालों में अब पोषण टीम है और पीईजी अनुरोधों की समीक्षा इस टीम और एक सलाहकार द्वारा की जाती है ताकि यह पता लगाया जा सके कि पीईजी प्रविष्टि उपयुक्त है या नहीं।

रोग का निदान

  • कुछ दीर्घकालिक अनुवर्ती अध्ययन हुए हैं। स्पष्ट रूप से अंतर्निहित चिकित्सा समस्याओं की वजह से खूंटी सम्मिलन के बाद समग्र मृत्यु दर अधिक है[16].
  • पांच साल के संभावित अध्ययन ने प्रक्रिया से दोनों जटिलताओं को दिखाया और पोषण की स्थिति में सुधार किया[3].

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • गैस्ट्रोस्टॉमी प्रबंधन; ग्रेट ऑरमंड स्ट्रीट अस्पताल

  1. एल-मैटरी डब्ल्यू; बच्चों में पर्क्यूटेनियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी। कैन जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2008 Dec22 (12): 993-8।

  2. वेस्टबाय डी, यंग ए, ओ'टोल पी, एट अल; एक percutantly रखा enteral ट्यूब खिला सेवा का प्रावधान है। ब्रिटिश सोसाइटी ऑफ गैस्ट्रोएंटरोलॉजी गाइडलाइन, गुट में प्रकाशित। 2010 Dec59 (12): 1592-605।

  3. जेनेस एसई, मूल्य सीएस, खान एस; पर्क्यूटेनियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टॉमी: 30-दिन की मृत्यु दर और जोखिम कारक। जे पोस्टग्रेड मेड। 2005 Jan-Mar51 (1): 23-8

  4. Cervo FA, ब्रायन एल, फरबर एस; खूंटी के लिए या नहीं करने के लिए: उन्नत मनोभ्रंश और निर्णय लेने की प्रक्रिया में फीडिंग ट्यूब रखने के लिए सबूत की समीक्षा। बाल रोग। 2006 Jun61 (6): 30-5।

  5. रह्नामई-अजार एए, राहनेमाईजर एए, नाग्शिज़ादियन आर, एट अल; Percutaneous इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी: संकेत, तकनीक, जटिलताओं और प्रबंधन। विश्व जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2014 जून 2820 (24): 7739-51। doi: 10.3748 / wjg.v20.i24.7739।

  6. सैम्पसन ईएल, कैंडी बी, जोन्स एल; उन्नत मनोभ्रंश के साथ वृद्ध लोगों के लिए आंत्र नलिका। कोचरन डेटाबेस सिस्ट रेव। 2009 अप्रैल 15 (2): CD007209।

  7. गोल्डबर्ग एलएस, ऑल्टमैन केडब्ल्यू; डिस्पैगिया के साथ उन्नत मनोभ्रंश में गैस्ट्रोस्टोमी ट्यूब प्लेसमेंट की भूमिका: एक महत्वपूर्ण समीक्षा। क्लिन इंटरव्यू एजिंग। 2014 अक्टूबर 149: 1733-9। doi: 10.2147 / CIA.S53153। eCollection 2014।

  8. पोथुरी बी, मोंटेमारानो एम, जेरार्डी एम, एट अल; डिम्बग्रंथि कार्सिनोमा के कारण घातक आंत्र रुकावट वाले रोगियों में पर्क्यूटेनस एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टॉमी ट्यूब प्लेसमेंट। Gynecol ऑनकोल। 2005 फ़रवरी 96 (2): 330-4।

  9. कुरियन एम, मैक्लिंडन एमई, वेस्टबाई डी, एट अल; पर्क्यूटियस एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी (पीईजी) खिला। बीएमजे। 2010 मई 7340: c2414। doi: 10.1136 / bmj.c2414।

  10. सामान्य नैदानिक ​​स्थितियों में पोषण संबंधी सलाह; ब्रिटिश गेरिएट्रिक्स सोसाइटी, 2009

  11. लुसेन्डो ए जे, फ्रिगिनल-रुइज़ एबी; Percutaneous इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी: इसके संकेत, प्रबंधन, जटिलताओं और देखभाल पर एक अपडेट। रेव एस्प एनफेरम डिग। 2014 Dec106 (8): 529-39।

  12. अनीस एमके, आबिद एस, जाफरी डब्ल्यू, एट अल; पर्क्यूटियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी (पीईजी) ट्यूब प्लेसमेंट - मरीजों की देखभाल और गोताखोरों के दृष्टिकोण की स्वीकार्यता और परिणाम। बीएमसी गैस्ट्रोएंटेरोल। 2006 नवंबर 246: 37।

  13. चेरनॉफ़ आर; डिमेंशिया से ग्रस्त मरीजों को ट्यूब खिलाते हैं। न्यूट्र क्लीन प्रैक्टिस। 2006 अप्रैल 21 (2): 142-6।

  14. एंगस एफ, बुरकॉफ आर; पर्क्यूटेनियस इंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टॉमी ट्यूब। प्लेसमेंट में चिकित्सा और नैतिक मुद्दे। एम जे गैस्ट्रोएंटेरोल। 2003 फ़रवरी 98 (2): 272-7।

  15. मोंटेलेनी सी, क्लार्क ई; उन्नत मनोभ्रंश के साथ रोगियों में खिला ट्यूब को कम करने के लिए तेजी से चक्र गुणवत्ता सुधार पद्धति का उपयोग करना: अध्ययन से पहले और बाद में। बीएमजे। 2004 अगस्त 28329 (7464): 491-4।

  16. लॉकेट एमए, टेम्पलटन एमएल, बर्न टीके, एट अल; एक तृतीयक देखभाल केंद्र में पर्कुट्यूअस एंडोस्कोपिक गैस्ट्रोस्टोमी जटिलताओं। आम्र सर्जन। 2002 फरवरी68 (2): 117-20।

मौसमी उत्तेजित विकार

सर की चोट