एंटी-ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा एंटी-टीएनएफ-अल्फा
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एंटी-ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा एंटी-टीएनएफ-अल्फा

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एंटी-ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा

विरोधी TNF- अल्फा

  • परिचय
  • कार्रवाई की विधि
  • संकेत
  • दवा दीक्षा
  • खुराक और प्रशासन
  • चेतावनी और गर्भ-संकेत
  • आम दुष्प्रभाव और जटिलताओं
  • निगरानी
  • टिप्स का अभ्यास करें

परिचय

भड़काऊ साइटोकिन्स जैसे कि ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा (टीएनएफ-अल्फा) को लक्षित करने वाले जैविक एजेंटों को विभिन्न प्रकार की भड़काऊ स्थितियों, विशेष रूप से संधिशोथ (आरए) के लिए लाइसेंस दिया गया है। वे गंभीर विषाक्तता की क्षमता वाली महंगी दवाएं हैं। रोगियों का चयन इसलिए एक महत्वपूर्ण मुद्दा है। वर्तमान में उपलब्ध TNF- अल्फा को प्रभावित करने वाले साइटोकाइन अवरोधक एडालिमेटैब, एटनरैप्ट और इन्फ्लिक्सिमैब हैं।

कार्रवाई की विधि

TNF- अल्फा एक भड़काऊ साइटोकिन या प्रो-भड़काऊ मध्यस्थ है, जो अत्यधिक सांद्रता में मौजूद होने पर, आरए में होने वाली विनाशकारी भड़काऊ प्रक्रियाओं के लिए जिम्मेदार होता है, उदाहरण के लिए, आरए में आर्टिकुलर कार्टिलेज और हड्डी। एजेंट जो TNF- अल्फा की कार्रवाई को रोकते हैं, इस प्रकार से भड़काऊ रोग प्रक्रिया को संशोधित करने की उम्मीद की जा सकती है।

  • Adalimumab एक एंटी-TNF- अल्फा पुनः संयोजक मानव IgG1 मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है।[1]
  • Etanercept पुनः संयोजक मानव TNF रिसेप्टर संलयन प्रोटीन (p75 TNF- अल्फा रिसेप्टर और मानव IgG से मिलकर) है जो TNF को उसके सेल सतह रिसेप्टर के बंधन को रोकता है।[2]
  • इन्फ्लिक्सिमाब एक चिमेरिक एंटी-टीएनएफ-अल्फा मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है।[3]

संकेत

यह आशा की जाती है कि उपचार के लाभों से बचत (सर्जरी की आवश्यकता कम होना, अन्य उपचारों की आवश्यकता कम होना, देखभाल की आवश्यकता में कमी और दीर्घायु और जीवन की गुणवत्ता में सुधार) से रोग-संशोधित दवाओं की उच्च लागत संतुलित साबित होगी। इस तरह के लाभों की अभी तक पुष्टि नहीं हुई है और इन दवाओं का उपयोग सावधान और अत्यधिक चयनात्मक है। उनका उपयोग उचित दिशानिर्देशों के अनुसार और केवल विशेष पर्यवेक्षण के साथ किया जाना चाहिए।

संधिशोथ

आरए के लिए मार्गदर्शन उपलब्ध है:

  • नेशनल इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ एंड केयर एक्सिलेंस (एनआईसीई)।[4]
  • रुमैटोलॉजी के लिए ब्रिटिश सोसायटी और रुमेटोलॉजी (संयुक्त दिशानिर्देश) में ब्रिटिश हेल्थ प्रोफेशनल।[5]
    • Rituximab plus methotrexate या abatacept plus methotrexate रोगियों में गंभीर सक्रिय आरए के लिए पहली पंक्ति का विकल्प है, जिनके पास कम से कम एक TNF अवरोधक सहित अन्य रोग-प्रति-रोधी दवाओं (DMARDs) की असहनीय प्रतिक्रिया है, या एक असहिष्णुता है। हालांकि, यदि इनमें से कोई भी संयोजन विफल हो जाता है, तो एडल्टिमैटेब, एटैनरसेप्ट और इन्फ्लिक्सिमैब को उपचार के विकल्प के रूप में पेश किया जा सकता है - प्रत्येक मेथोट्रेक्सेट के साथ संयोजन में।
    • दूसरी पंक्ति के विकल्प के रूप में, एडल्टिफ़ैटेब और एटैनरसेप्ट का उपयोग मोनोथेरेपी के रूप में किया जा सकता है यदि प्रतिकूल घटना के कारण मेथोट्रेक्सेट गर्भ-संकेत या वापस ले लिया जाता है।
    • रोग गतिविधि स्कोर -28 (डीएएस 28) कैलकुलेटर का उपयोग करके उपचार की निगरानी की जानी चाहिए और उपचार के लिए अपर्याप्त प्रतिक्रिया होने पर छह महीने के बाद बंद कर दिया जाना चाहिए।[6]
    • एक अध्ययन में टीएएफ-अल्फा विरोधी के साथ आरए लेने वाले रोगियों में हृदय रोग की घटनाओं में कमी पाई गई।[7]

किशोर गठिया

कम से कम पांच जोड़ों के प्रभावित होने और जिनकी स्थिति मेथोट्रेक्सेट से पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं की गई है (या जो मेट्रॉक्क्जेरिट को सहन करने में असमर्थ हैं) में 4 से 17 साल के बच्चों में किशोर अज्ञातहेतुक गठिया के लिए एनआईसीई द्वारा Etanercept की सिफारिश की जाती है।[8]

सोरियाटिक गठिया

Psoriatic गठिया के लिए अगस्त 2010 में NICE मार्गदर्शन जारी किया गया था।[9] यह बताता है कि:

  • Etanercept, infliximab और adalimumab का उपयोग सक्रिय और प्रगतिशील psoriatic गठिया वाले वयस्कों के लिए किया जा सकता है, बशर्ते निम्नलिखित मानदंड पूरे हों:
    • रोगी को तीन या अधिक निविदा जोड़ों और तीन या अधिक सूजन जोड़ों के साथ परिधीय गठिया है।
    • गठिया को कम से कम दो मानक DMARDs के पर्याप्त पाठ्यक्रमों द्वारा या तो व्यक्तिगत रूप से या एक साथ प्रशासित करने में मदद नहीं की गई है।
  • उपचार सबसे सस्ती दवा के साथ शुरू किया जाना चाहिए (यह दवा प्रशासन की लागत, खुराक और प्रति खुराक उत्पाद की कीमत के आधार पर अलग-अलग होगा)।
  • यदि Psoriatic Arthritis Respiter Criteria (PsARC) का उपयोग करते हुए, गठिया 12 सप्ताह में पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं करता है, तो उपचार बंद कर दिया जाना चाहिए।[10]हालांकि, यदि रोगी के सोरायसिस में सुधार शुरू होता है, तो उन्हें त्वचा विशेषज्ञ से संदर्भित किया जाना चाहिए।

सोरायसिस

Etanercept का उपयोग गंभीर सोरायसिस दुर्दम्य के लिए कम से कम दो अन्य प्रणालीगत उपचारों और फोटोकैमोथेरेपी के लिए किया जाता है। NICE मार्गदर्शन 2006 में जारी किया गया था। यह अनुशंसा करता है कि जब गंभीर पट्टिका सोरायसिस के साथ वयस्कों को etanercept पेश किया जाए:

  • अन्य प्रणालीगत उपचारों और फ़ोटोकैमोथेरेपी ने काम नहीं किया है (आमतौर पर साइक्लोस्पोरिन और मेथोट्रेक्सेट)।
  • अन्य मानक उपचारों में असहिष्णुता है।
  • अन्य मानक उपचारों के लिए गर्भ-संकेत हैं।

यदि 12 सप्ताह के बाद प्रतिक्रिया पर्याप्त नहीं है, तो प्रतिलेख को वापस ले लिया जाना चाहिए।[2]

एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस (एएस)

एएसआई के लिए एडालिमेटैब, एटनरसेप्ट और इनफ्लोक्सिमैब के उपयोग पर नीस मार्गदर्शन जारी है।[11]

Etanercept और infliximab वर्तमान में गंभीर उपचार में उपयोग के लिए पारंपरिक उपचार का जवाब नहीं देने के लिए लाइसेंस प्राप्त हैं।

ब्रिटिश सोसाइटी फॉर रयूमेटोलॉजी से मार्गदर्शन डोज़ रेजिमेंस, निदान पर मार्गदर्शन और उपचार के लिए चयन के साथ-साथ उपचार तर्क के लिए सबूत के साथ उपलब्ध है।[12] रीढ़ की बीमारी के साथ या तो दवा का उपयोग करने से नहीं बल्कि अन्य दवाओं के साथ संयोजन से औसत दर्जे का लाभ होता है। लाभ दिखाने के लिए लगभग छह से नौ सप्ताह लगते हैं। तीनों दवाओं की एक व्यवस्थित समीक्षा और आर्थिक मूल्यांकन ने समान और महत्वपूर्ण नैदानिक ​​प्रभावशीलता (12-24 सप्ताह के उपचार) को दिखाया।[13] एएस में लागत-प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए लंबे समय तक परीक्षण किए गए थे।

क्रोहन रोग

Infliximab और adalimumab को गंभीर सक्रिय क्रोहन रोग में लाभ दिखाया गया है।

NICE मार्गदर्शन क्रोन की बीमारी वाले वयस्कों में उनके उपयोग की सिफारिश करता है जो निम्नलिखित मानदंडों को पूरा करते हैं:[14]

  • क्रोहन रोग गंभीर और सक्रिय होना चाहिए। यह रोग के रूप में परिभाषित किया गया है जिसमें बहुत खराब सामान्य स्वास्थ्य है और एक या एक से अधिक लक्षण जैसे वजन कम होना, बुखार, पेट में गंभीर दर्द और आमतौर पर प्रति दिन अक्सर ढीले मल (3-4 या अधिक)। रोग के नए फिस्टुलस या अतिरिक्त संकेत हो सकते हैं। यह आम तौर पर निम्नलिखित में से एक से मेल खाती है:
    • एक क्रोहन रोग गतिविधि (सीडीए) 300 या अधिक का सूचकांक स्कोर।[15]
    • 8-9 या उससे अधिक का हार्वे-ब्रैडशॉ स्कोर।[16]
  • क्रोहन की बीमारी अन्य दवाओं (एज़ैथियोप्रिन, स्टेरॉयड, मेथोट्रेक्सेट, आदि) के लिए दुर्दम्य है, मरीज़ इन दवाओं के प्रति असहिष्णु रहे हैं या पारंपरिक चिकित्सा के लिए गर्भनिरोधक संकेत हैं।
  • जिन मरीजों की सर्जरी अनुचित है।

एंटी-टीएनएफ-अल्फा दवाओं को केवल उनके उपयोग से परिचित चिकित्सकों द्वारा और क्रोहन रोग वाले रोगियों के प्रबंधन के साथ निर्धारित किया जाना चाहिए। एनआईसीई भी सिफारिश करता है कि:

  • उपचार सबसे सस्ती दवा के साथ शुरू किया जाना चाहिए (यह दवा प्रशासन की लागत, खुराक और प्रति खुराक उत्पाद की कीमत के आधार पर अलग-अलग होगा)।
  • उपचार 12 महीने तक जारी रखा जाना चाहिए या जब तक उपचार विफल न हो जाए, जो भी कम हो।
  • उपचार को रोकने के जोखिमों और लाभों पर रोगी के साथ चर्चा की जानी चाहिए और उपचार को फिर से शुरू करना चाहिए, यदि लक्षण फिर से आते हैं तो एक विकल्प के रूप में पेश किया जाना चाहिए।
  • Infliximab का उपयोग सक्रिय फिस्टुलाइजिंग क्रोहन रोग वाले रोगियों के लिए किया जा सकता है जिन्होंने पारंपरिक उपचार का जवाब नहीं दिया है। इसका उपयोग 6-17 वर्ष की आयु के रोगियों में भी किया जा सकता है जो गंभीर सक्रिय क्रोहन रोग के साथ हैं, जिन्होंने पारंपरिक चिकित्सा का जवाब नहीं दिया है। उपचार की हर 12 महीने में समीक्षा की जानी चाहिए।

भड़काऊ आंत्र रोग (आईबीडी) से संबंधित

एएस के 5-10% मामले आईबीडी से जुड़े होते हैं और ए एस के साथ मरीजों की संख्या अधिक होती है। इन रोगियों में लाभ के कुछ प्रमाण हैं।[17]

दवा दीक्षा

नीस मार्गदर्शन उपलब्ध है। यह हाइलाइट करता है कि ये दवाएं आमतौर पर उपयोग के लिए हैं जब अन्य दवाएं अपर्याप्त साबित हुई हैं। यह इस बात पर भी प्रकाश डालता है कि वे विशेषज्ञों द्वारा दीक्षा और निगरानी के लिए हैं और दिशानिर्देशों के अनुसार जैसे कि ब्रिटिश सोसाइटी फॉर रुमैटोलॉजी (यदि नैदानिक ​​अध्ययन का हिस्सा नहीं है)। इसका मतलब यह है कि GPs को इन दवाओं के बहुत अनुभव या ज्ञान होने की संभावना नहीं है।

Adalimumab के लिए लाइसेंस प्राप्त है:

  • मॉडरेट-टू-गंभीर आरए जब अन्य DMARDs जैसे मेथोट्रेक्सेट प्रभावी नहीं हुए हैं। इसे दिया जाना चाहिए के संयोजन में मेथोट्रेक्सेट या के साथ अकेला यदि मेथोट्रेक्सेट को सहन नहीं किया जा सकता है या वहाँ गर्भ-संकेत हैं।
  • क्रोहन रोग। यह कभी-कभी क्रॉनिक की बीमारी को नाकाम करने के लिए इस्तेमाल किया जाता है, जो रोगियों में क्रॉनिक रोग को बढ़ाने में असमर्थ है।[18]
  • सोरियाटिक गठिया।[9]

Etanercept के लिए लाइसेंस प्राप्त है:

  • आरए, विशेष रूप से सक्रिय आरए - या तो अकेले या मेथोट्रेक्सेट के साथ संयोजन में।
  • सोरियाटिक गठिया।
  • जैसा।

Infliximab के लिए लाइसेंस प्राप्त है:

  • अन्य DMARDs की प्रतिक्रिया अपर्याप्त होने पर मेथोट्रेक्सेट के संयोजन में अत्यधिक सक्रिय आरए अपर्याप्त है।
  • सोरायसिस।
  • सोरियाटिक गठिया।
  • क्रोहन रोग।[19]
  • अल्सरेटिव कोलाइटिस। यह एक बिना लाइसेंस का संकेत है लेकिन अध्ययनों ने दोनों के लिए कुछ लाभ दिखाए हैं:
    • अल्सरेटिव बृहदांत्रशोथ के गंभीर भड़क अप मानक उपचार का जवाब नहीं।[20]
    • आईबीडी के साथ जुड़े के रूप में।[19]

खुराक और प्रशासन

परीक्षण निर्माताओं के खुराक कार्यक्रम के अनुसार किए गए हैं और उम्र और संकेत के अनुसार भिन्न हो सकते हैं।

  • Adalimumab आम तौर पर साप्ताहिक (या वैकल्पिक सप्ताह) चमड़े के नीचे इंजेक्शन द्वारा दिया जाता है।
  • Etanercept आमतौर पर एक बार साप्ताहिक या दो बार साप्ताहिक चमड़े के नीचे इंजेक्शन द्वारा दिया जाता है।
  • इन्फ्लिक्सिमाब 6- से 8-साप्ताहिक अंतराल पर अंतःशिरा जलसेक द्वारा दिया जाता है।

चेतावनी और गर्भ-संकेत

चेतावनी

इसमें शामिल है:

  • यकृत और गुर्दे की हानि।
  • हल्के दिल की विफलता (उपचार पर लक्षण खराब होने पर बंद कर दें)।
  • संक्रमण।
  • संभव मनोबल गिराने वाली बीमारी।
  • जीवित क्षीणन वाले टीकों के साथ प्राथमिक टीकाकरण, जिससे बचा जाना चाहिए।[21]

विपरीत संकेत

इसमें शामिल है:

  • जो महिलाएं गर्भवती हैं या स्तनपान करा रही हैं।
  • 12 महीने के भीतर सेप्टिक गठिया।
  • आम तौर पर हृदय की विफलता न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन (एनवाईएचए) ग्रेड 4 इनफिक्सिमैब के लिए।
  • दुश्मन की बीमारी।

आम दुष्प्रभाव और जटिलताओं

ये दवाएं सभी संक्रमणों से जुड़ी हुई हैं (कभी-कभी गंभीर और तपेदिक और सेप्टीसीमिया सहित)। मतली, अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रियाएं, दिल की विफलता और विभिन्न रक्त विकार (एनीमिया, ल्यूकोपेनिया, लिम्फोमा, अप्लास्टिक एनीमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और पैन्टीटोपेनिया) सभी की सूचना दी गई है।[3] चिंता की बात है कि हेपेटोसप्लेनिक टी-सेल लिम्फोमा के मामले किशोर और युवा वयस्क रोगियों में बताए जाते हैं जिनमें क्रोहेन के रोग का इलाज किया जाता है। टी-सेल लिंफोमा का यह दुर्लभ प्रकार आमतौर पर घातक है। ये सभी टी-सेल लिम्फोमा एज़ैथोप्रीन या 6-मर्कैप्टोपाइन के साथ सहवर्ती उपचार के रोगियों में हुए हैं।[3]

निगरानी

  • बीमारी की निगरानी और दवा के साइड-इफेक्ट के लिए विशेष निगरानी में होना चाहिए।
  • आरए में, निगरानी को डीएएस 28 कैलकुलेटर का उपयोग करके छह-मासिक आधार पर जारी रखना चाहिए। पर्याप्त प्रतिक्रिया नहीं बनाए रखने पर उपचार बंद कर दिया जाना चाहिए।
  • किशोर गठिया में, etanercept को रोकने से पहले छह महीने की कोशिश की जानी चाहिए और दो साल तक जारी रखना चाहिए, हालांकि, फिर से, रोग गतिविधि और व्यक्तिगत प्रतिक्रिया को ध्यान में रखा जाना चाहिए।
  • क्रोहन रोग में, उपचार 12 महीने तक जारी रखा जाना चाहिए या जब तक उपचार विफल न हो जाए, जो भी कम हो। एंटी-टीएनएफ-अल्फा दवाओं की प्रतिक्रिया की हानि बढ़ती हुई नैदानिक ​​समस्या बन रही है; इस अज्ञात का कारण।
  • Psoriatic गठिया में, जब तक पर्याप्त प्रतिक्रिया नहीं होती है, तब तक 12 सप्ताह के बाद उपचार रोक दिया जाना चाहिए, जब तक कि रोगी के सोरायसिस में सुधार न होने लगे।
विशेष पर्यवेक्षण
इन दवाओं को केवल योग्य विशेषज्ञों द्वारा दीक्षा और पर्यवेक्षण के लिए अनुशंसित किया जाता है। यह उचित है, स्थितियों को देखते हुए और इन दवाओं को विशिष्ट संकेत और संभावित गंभीर प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के साथ निगरानी करने के लिए आवश्यक अनुभव को देखते हुए। उपचार से पहले महत्वपूर्ण विचार (जैसे कि तपेदिक संक्रमण को छोड़कर और एक अव्यक्त संक्रमण को पुन: सक्रिय करने के जोखिम का आकलन), प्रतिकूल प्रभावों की सीमा के बारे में जागरूकता और चिकित्सीय लाभों की निगरानी विशेष पर्यवेक्षण के सभी महत्वपूर्ण पहलू हैं।

टिप्स का अभ्यास करें

GPs को इन दवाओं का ज्ञान या अनुभव होने की संभावना नहीं है क्योंकि वे विशेष केंद्रों में शुरू और निगरानी किए गए होंगे। विशेषज्ञ और जीपी के बीच संचार के लिए ऐसी परिस्थितियों में यह वांछनीय है कि किस दवा का उपयोग किया जा रहा है, खुराक और उपयोग किए जाने वाले और प्रतिकूल प्रभावों के बारे में पता होना चाहिए।[22]

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  • हैरिच केएल, वॉटसन केडी, लंट एम, एट अल; 2001 और 2008 के बीच संधिशोथ के लिए एंटी-ट्यूमर नेक्रोसिस कारक चिकित्सा शुरू करने वाले यूनाइटेड किंगडम में रोगियों के बीच रोग विशेषताओं और प्रतिक्रिया दरों में परिवर्तन। रुमेटोलॉजी (ऑक्सफोर्ड)। 2011 Jan50 (1): 117-23। एपूब 2010 जुलाई 29।

  • रेनर्स सी, लुईस ई, बेलाची जे; सूजन आंत्र रोग में जैविक उपचार की वर्तमान दिशाएँ। थैरेप एड गैस्ट्रोएंटेरोल। 2010 मार 3 (2): 99-106।

  1. उत्पाद विशेषताओं का सारांश (एसपीसी) - हमिरा® पूर्व-भरा हुआ पेन, पूर्व-भरा सिरिंज और शीशी; एबवी लिमिटेड, इलेक्ट्रॉनिक मेडिसिन कम्पेंडियम, मार्च 2015

  2. उत्पाद विशेषताओं का सारांश (SPC) - एनब्रेल® 25 मिलीग्राम पाउडर और इंजेक्शन के लिए घोल (etanercept); फाइजर लिमिटेड, इलेक्ट्रॉनिक मेडिसिन कम्पेंडियम, अप्रैल 2015

  3. उत्पाद विशेषताओं का सारांश (एसपीसी) - जलसेक के समाधान के लिए ध्यान केंद्रित करने के लिए रेमीकेड® 100 मिलीग्राम पाउडर; मर्क शार्प एंड डोहमे लिमिटेड, इलेक्ट्रॉनिक मेडिसिन कम्पेंडियम, अप्रैल 2015

  4. टीएनएफ अवरोधक की विफलता के बाद संधिशोथ के उपचार के लिए अडाल्टीटेप, एटैनरिसेप्ट, इन्फ्लिक्सिमैब, रीटक्सिमैब और एबेटेसप्ट; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, अगस्त 2010

  5. एंटी-टीएनएफ थैरेपी की सुरक्षा पर बीएसआर और बीएचपीआर संधिशोथ दिशानिर्देश; रुमेटोलॉजी के लिए ब्रिटिश सोसायटी और रुमेटोलॉजी में ब्रिटिश स्वास्थ्य पेशेवर (सितंबर 2010)

  6. वेल्स जी, बेकर जेसी, टेंग जे, एट अल; 28-संयुक्त रोग गतिविधि स्कोर (DAS28) और यूरोपीयन लीग अगेंस्ट रुमेटिज्म प्रतिक्रिया मानदंडों के आधार पर सी-रिएक्टिव प्रोटीन के आधार पर रुमेटी गठिया के रोगियों में रोग की प्रगति के आधार पर मान्यता, और एरिथ्रोसाइट अवसादन दर के आधार पर DAS28 के साथ तुलना। ऐन रुम डिस। 2009 Jun68 (6): 954-60। doi: 10.1136 / ard.2007.084459 इपब 2008 19 मई।

  7. ग्रीनबर्ग जेडी, क्रेमर जेएम, कर्टिस जेआर, एट अल; ट्यूमर परिगलन कारक प्रतिपक्षी उपयोग और संधिशोथ के रोगियों के बीच हृदय संबंधी घटनाओं के जोखिम में कमी। ऐन रुम डिस। 2011 Apr70 (4): 576-582। एपूब 2010 नवंबर 24।

  8. किशोर अज्ञातहेतुक गठिया के उपचार के लिए etanercept के उपयोग पर मार्गदर्शन; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, मार्च 2002

  9. Psoriatic गठिया के उपचार के लिए Etanercept, infliximab और adalimumab; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, अगस्त 2010

  10. ग्लैडमैन डीडी, टॉम बीडी, मिज पीजे, एट अल; Psoriatic गठिया (PsA) के लिए प्रतिसाद प्रतिक्रिया मानदंड। II: आगे जे रुमैटोल। 2010 Dec37 (12): 2559-65। एपूब 2010 अक्टूबर 15।

  11. एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस - एडालिमेटैब, एटैनरसेप्ट और इन्फ्लिक्सिमैब; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, मई 2008

  12. एंकिलोसिंग स्पॉन्डिलाइटिस के साथ वयस्कों में टीएनएफ अल्फा ब्लॉकर्स को निर्धारित करने के लिए दिशानिर्देश; ब्रिटिश सोसायटी फॉर रुमैटोलॉजी (2004)

  13. मैकलियोड सी, बागस्ट ए, बोलैंड ए, एट अल; एंकिलोसिंग स्पॉन्डिलाइटिस के उपचार के लिए अडैलिफ़ैटेब, एटैनरसेप्ट और इनफ्लिक्सिमैब: एक व्यवस्थित समीक्षा और आर्थिक मूल्यांकन। हेल्थ टेक्नॉलॉजी आकलन। 2007 अगस्त 11 (28): 1-158।

  14. क्रोहन की बीमारी के इलाज के लिए इन्फ्लिक्सिमैब (समीक्षा) और एडालिमेटाब; एनआईसीई प्रौद्योगिकी मूल्यांकन मार्गदर्शन, मई 2010

  15. थिया के, फॉबियन डब्ल्यूए जूनियर, लॉफ्टस ईवी जूनियर, एट अल; लघु CDAI: लघु और सरलीकृत क्रोहन रोग गतिविधि सूचकांक का विकास और सत्यापन। सूजन आंत्र रोग। 2011 जनवरी 17 (1): 105-11। doi: 10.1002 / ibd.21400।

  16. सर्वश्रेष्ठ डब्ल्यूआर; हार्वे-ब्रैडशॉ सूचकांक से क्रोहन रोग गतिविधि सूचकांक की भविष्यवाणी करना। सूजन आंत्र रोग। 2006 अप्रैल 12 (4): 304-10।

  17. रेबेलो ए, लेइट एस, कोट्टर जे; एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस और क्रोहन की बीमारी का एसोसिएशन सफलतापूर्वक पुष्पक्रम के साथ इलाज किया जाता है। BioDrugs। 2010 दिसंबर 1424 सप्लिमेंट 1: 37-9। doi: 10.2165 / 11586220-000000000-00000।

  18. ब्रिटिश राष्ट्रीय सूत्र (BNF); नीस एविडेंस सर्विसेज (केवल यूके एक्सेस)

  19. रुदवलीत एम, बेटन डी; एंकिलॉजिंग स्पॉन्डिलाइटिस और आंत्र रोग। सर्वश्रेष्ठ अभ्यास रेस क्लीन रियूमेटोल। 2006 Jun20 (3): 451-71।

  20. मार्टिनेज-मोंटियल सांसद, मुनोज-येग एमटी; पुरानी सूजन आंत्र रोग के लिए जैविक उपचार। रेव एस्प एनफेरम डिग। 2006 Apr98 (4): 265-291।

  21. Visser LG; TNF- अल्फा प्रतिपक्षी और प्रतिरक्षण। Curr Infect Dis Rep। 2011 अप्रैल 1।

  22. सलाह देना; सामान्य चिकित्सा परिषद

मौसमी उत्तेजित विकार

सर की चोट