बाइपास तरीके से कोरोनरी आर्टरी का बदलाव
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बाइपास तरीके से कोरोनरी आर्टरी का बदलाव

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बाइपास तरीके से कोरोनरी आर्टरी का बदलाव

  • उपचार के लाभ
  • Revascularisation प्रक्रिया का विकल्प
  • महामारी विज्ञान
  • सर्जिकल तकनीक
  • परिणाम
  • जटिलताओं
  • ऊपर का पालन करें

समानार्थी: बाईपास ग्राफ्टिंग, ट्रिपल बाइपास, चौगुनी बाइपास

यह कोरोनरी धमनी की बीमारी के इलाज में इस्तेमाल होने वाली दो कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन तकनीकों में से एक है, जो कि पर्कुटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई) है। रोगी को पहले से ही कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी) का नैदानिक ​​पता चला होगा, कोरोनरी एंजियोग्राफी द्वारा पुष्टि की गई बाधा को दूर करने के लिए। यदि पीसीआई संभव है, तो यह कोरोनरी एंजियोग्राफी (तदर्थ पीसीआई) के समय किया जा सकता है। कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (CABG - 'गोभी' उच्चारण) एक प्राथमिक प्रक्रिया के रूप में विफल पीसीआई के बाद, या एक दोहराने की प्रक्रिया के रूप में किया जा सकता है।

उपचार के लाभ

Revascularisation का मुख्य उद्देश्य स्थिर एनजाइना के लक्षणों को दूर करना है और CABG और PCI दोनों प्रभावी हैं।

तीन प्रमुख यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) ने मूल रूप से चिकित्सा चिकित्सा के साथ सीएबीजी की तुलना की। वो हैं:

  • कोरोनरी आर्टरी सर्जरी स्टडी (CASS)।
  • वेटरन्स एडमिनिस्ट्रेशन (VA) सहकारी अध्ययन।
  • यूरोपीय कोरोनरी सर्जरी स्टडी (ईसीएसएस)।

1994 से इन तीन अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला कि उच्च और मध्यम-जोखिम वाले रोगियों में CABG से निश्चित रूप से जीवित रहने का लाभ था, लेकिन कम जोखिम वाले रोगियों में नहीं[1].

इसके बाद पीसीआई के विकास ने तेजी से जटिल रोग, जैसे मल्टीविसेल और बाएं मुख्य कोरोनरी रोग वाले लोगों में इसका उपयोग किया है। इसने बहस को आगे बढ़ाया है जो कि इष्टतम पुनरोद्धार तकनीक है। SYNTAX में (SYNपीसीआई के साथ एलर्जी करहमें और कार्डियक सर्जरी) अध्ययन, CABG की तुलना PCI के साथ की गई, जिसमें पुष्टि की गई कि CABG, CABG के साथ प्रमुख प्रतिकूल परिणामों में कमी के साथ स्थिर, जटिल कोरोनरी धमनी की बीमारी के रोगियों में PCI से बेहतर है।[2]। इस अध्ययन के रोगियों ने मुख्य कोरोनरी धमनी रोग, ट्रिपल पोत रोग या दोनों को छोड़ दिया था। शोधकर्ताओं ने SYNTAX स्कोर (नैदानिक ​​और शारीरिक विशेषताओं का एक संयोजन) को बढ़ाया, जिसमें लिंग, उम्र और कॉम्बिडिटी सहित अतिरिक्त रोगजनक चर शामिल हैं, यह तय करने के लिए कि कौन से रोगियों को CABG की पेशकश की जानी चाहिए। बेहतर SYNTAX स्कोर II के उपयोग ने उन रोगियों को चुनने में मदद की, जिन्हें CABG से लाभ होने की सबसे अधिक संभावना थी[3]। जोखिम स्तरीकरण के लिए अन्य मॉडल विकसित किए गए हैं, जिसमें द यूरोपियन सिस्टम फ़ॉर कार्डिएक ऑपरेटिव रिस्क इवैल्यूएशन (यूरोसॉर); हालाँकि, किसी एक विशिष्ट मॉडल की सिफारिश नहीं की जाती है[4].

Revascularisation प्रक्रिया का विकल्प

  • सीएबीजी या पीसीआई का विकल्प कोरोनरी धमनी रोग, कोमोर्बिडिटीज और रोगी वरीयता के वितरण पर निर्भर करता है।
  • बाएं मुख्य पोत या जटिल तीन-पोत रोग के साथ या अन्य प्रासंगिक नैदानिक ​​कारकों के साथ किसी भी रोगी को अपने व्यक्तिगत मामले में रिवाइस्कलाइजेशन तकनीकों के जोखिम और लाभों पर चर्चा करने के लिए एक बहु-विषयक टीम (हार्ट टीम) की बैठक का विषय होना चाहिए, उसके बाद रोगी के साथ एक स्पष्टीकरण और चर्चा[5].
  • CABG बनाम PCI की एक व्यवस्थित समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला है[6]:
    • CABG सर्जरी के बाद कम हृदय की घटनाओं के कारण CABG से अधिक जटिल (SYNTAX> 22) लाभ को गंभीरता से अधिक जटिल (SYNTAX> 22) लाभ माना जाता है, तो महत्वपूर्ण बाएं मुख्य रोग, मल्टीवेसल रोग या बाएं निलय (एलवी) शिथिलता वाले रोगी।
    • कम जटिल बीमारी (SYNTAX <22) और / या रोगी पीसीआई से एक उच्च सर्जिकल जोखिम लाभ है।
    • लंबे समय तक जीवित रहने और कम प्रमुख प्रतिकूल हृदय और सेरेब्रोवास्कुलर घटनाओं में सुधार के कारण मधुमेह के रोगियों को, उनके कोरोनरी शरीर रचना विज्ञान की गंभीरता के बावजूद, सीएबीजी से लाभ होता है।
    • पीसीआई के बाद पुनरोद्धार की घटना सीएबीजी के बाद की तुलना में अधिक है।
    • PCI के बाद CABG सर्जरी के बाद स्ट्रोक की घटना अधिक होती है।
  • CABG बनाम PCI (6,055 प्रतिभागियों) से गुजरने वाले बहु-पोत कोरोनरी रोग के रोगियों की तुलना करने वाले अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण ने लंबी अवधि की मृत्यु और मायोकार्डियल रोधगलन में CABG के असमान लाभ का प्रदर्शन किया, चाहे प्रतिभागियों को मधुमेह था या नहीं[7].
  • यह अनुशंसा की जाती है कि गंभीर लक्षणों या उच्च जोखिम वाले शरीर रचना विज्ञान के रोगियों में नैदानिक ​​कैथीटेराइजेशन और रिवाइस्किलिएशन (सीएबीजी या पीसीआई) के बीच दो सप्ताह से अधिक समय तक नहीं रहना चाहिए। अन्य सभी रोगियों में, स्थिर कोरोनरी धमनी की बीमारी के साथ, लेकिन जिसमें लक्षण संतोषजनक रूप से चिकित्सा उपचार के साथ नियंत्रित नहीं होते हैं, छह सप्ताह के भीतर पुन: उपचार करना वांछनीय है[4].
  • यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पुनर्विकास के लिए यादृच्छिक नियंत्रित अध्ययनों के बहुमत में मुख्य रूप से पुरुष रोगी शामिल थे जो अपेक्षाकृत युवा थे।

महामारी विज्ञान[8]

2004 में प्रदर्शन किए गए 23,126 की तुलना में 2013 में ग्रेट ब्रिटेन और आयरलैंड में 17,630 अलग-अलग सीएबीजी ऑपरेशन हुए।

अंतरराष्ट्रीय स्तर पर रिवास्कुलराइजेशन प्रक्रियाओं की संख्या और सर्जिकल अनुपात के संदर्भ में काफी भौगोलिक भिन्नता है। इंग्लैंड में CABG के लिए ऐच्छिक पीसीआई के अनुपात में 13-गुना का अंतर है, जिसे समग्र प्रक्रिया मात्रा या अभाव द्वारा नहीं समझाया गया है[9].

सर्जिकल तकनीक[4]

  • ऑपरेशन आमतौर पर एक मध्य-स्टर्नल चीरा के माध्यम से किया जाता है।
  • पैरों में सफ़िन शिरा से नसों का काटा जा सकता है लेकिन धमनियों का भी उपयोग किया जाता है और ये बेहतर दीर्घकालिक परिणाम देते हैं, विशेष रूप से आंतरिक स्तन धमनी।
  • सबसे अधिक उपयोग की जाने वाली धमनियां आंतरिक वक्षीय (आंतरिक स्तन) हैं लेकिन गैस्ट्रो-एपिप्लोइक भी समीपस्थ एनास्टामोसिस की आवश्यकता से बचाती है, हालांकि वर्तमान में इसका उपयोग शायद ही कभी किया जाता है।
  • इंडोस्कोपिक नस कटाई[10]और रेडियल धमनी कटाई खुली कटाई का एक विकल्प है और इसका तेजी से उपयोग किया जा रहा है, हालांकि लाभकारी लंबी अवधि के धैर्य का कोई भी स्पष्ट प्रमाण नहीं है।
  • द्विपक्षीय आंतरिक स्तन धमनी ग्राफ्टिंग लंबे समय तक जीवित रहने और गैर-घातक घटनाओं में सुधार के साथ जुड़ा हुआ है। विशेष रूप से मोटापे और मधुमेह वाले लोगों में स्टर्नल डीहिसेंस और मीडियास्टिनिटिस का एक छोटा सा जोखिम बढ़ जाता है, जब दूसरे धमनी ग्राफ्ट के रूप में रेडियल धमनी की सिफारिश की जाती है।
  • 75% से अधिक रोगियों में कम से कम तीन ग्राफ्ट होते हैं और कम से कम एक आमतौर पर एक धमनी होती है।
  • अधिक पार्श्व दृष्टिकोण के साथ न्यूनतम इनवेसिव डायरेक्ट कोरोनरी धमनी बाईपास (MIDCAB) नामक तकनीक में एक छोटे चीरा का उपयोग करना संभव है:
    • न्यूनतम पहुंच सर्जरी में, एक छोटा चीरा सीधे बाईपास होने वाली धमनी के ऊपर बनाया जाता है।
    • एमआईडीसीएबी को पृथक बाएं धमनी रोग के रोगियों में माना जाना चाहिए।
    • न्यूनतम इनवेसिव प्रक्रियाओं का मूल्यांकन अभी भी किया जा रहा है और अभी तक नियमित रूप से उपलब्ध नहीं हैं[11].
  • कार्डियोपैलेगिया (ऑफ-पंप CABG) के बिना संचालन संभव है, तर्क यह है कि CABG से संबंधित रुग्णता का बहुत कारण कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के कारण होता है, विशेष रूप से स्ट्रोक का खतरा[12]:
    • बड़े आरसीटी ने ऑन-पंप और ऑफ-पंप CABG के बीच 30-दिवसीय या 1-वर्षीय नैदानिक ​​परिणामों में कोई अंतर नहीं दिखाया है[13].
    • परिणाम सर्जिकल टीम की विशेषज्ञता पर निर्भर हो सकते हैं।
    • एंड-स्टेज क्रोनिक किडनी रोग वाले रोगियों का एक उपसमूह हो सकता है जो ऑफ-पंप सीएबीजी से लाभ उठा सकते हैं; वे ऑन-पंप CABG की तुलना में कम-इन-हॉस्पिटल मृत्यु दर और ऑफ-पंप के साथ कम नए गुर्दे के प्रतिस्थापन से लाभान्वित होते हैं।
    • ऑन-पंप CABG मानक सर्जिकल प्रक्रिया बनी हुई है।
  • अधिकांश सर्जन कार्डियोपल्मोनरी बायपास के साथ कार्डियोप्लेगिया पसंद करते हैं।

परिणाम

  • CABG एनजाइना, जीवन की गुणवत्ता और व्यायाम क्षमता के लक्षणों में काफी सुधार करता है; यह चिकित्सा उपचार के साथ तुलना में एंटी-एंगिनल थेरेपी की आवश्यकता को कम करता है[14].
  • 10-वर्षीय संचयी उत्तरजीविता दर 30 वर्षों में 77% घटकर 15% हो गई है। उसी केंद्र में, 94% रोगियों को दोहराने के हस्तक्षेप की आवश्यकता थी[15].
  • 10 वर्षों में चिकित्सा चिकित्सा पर सीएबीजी का लाभ उन लोगों में खो जाता है जिनके पास केवल शिरापरक शिरा ग्राफ्ट था, लेकिन धमनी ग्राफ्ट के बाद, यह बना रहता है।
  • उत्तरजीविता में सुधार किया गया है, सबसे बड़ा रिश्तेदार लाभ बाएं मुख्य स्टेम (एलएमएस) स्टेनोसिस के साथ> 50% तक जा रहा है। समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस सहित एनजाइना और ट्रिपल-पोत रोग या दो-पोत रोग वाले रोगी भी लंबे समय तक जीवित रहते हैं, लेकिन जो लोग दो-पोत रोग के साथ समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस को छोड़कर या एकल-पोत रोग के साथ जीवित रहते हैं, वे जीवित रहने का लाभ प्राप्त करते हैं।
  • असामान्य एलवी फ़ंक्शन या दृढ़ता से सकारात्मक व्यायाम परीक्षणों के साथ रोगियों को चिकित्सा चिकित्सा की तुलना में सीएबीजी सर्जरी से अधिक पूर्ण उत्तरजीविता लाभ मिलता है।
  • सीएबीजी और पीसीआई दोनों से गुजरने वाली महिलाओं में पुरुषों की तुलना में अधिक जटिलताएं और प्रारंभिक मृत्यु दर होती है, जो कि कमोबेसिटी और उम्र से स्वतंत्र है[16]। हालांकि, इसके बावजूद, लंबी अवधि का अस्तित्व लिंग के बीच भिन्न नहीं होता है[17].

संक्षेप में
अधिकांश लोगों को इसका लाभ मिलता है:

  • 50% या अधिक की महत्वपूर्ण एलएमएस स्टेनोसिस।
  • ट्रिपल-पोत रोग।
  • एक महत्वपूर्ण समीपस्थ एलएडी स्टेनोसिस सहित दो-पोत रोग।
  • मधुमेह।
  • बिगड़ा हुआ एलवी फ़ंक्शन या एक दृढ़ता से सकारात्मक व्यायाम परीक्षण।

ऑपरेटिव मृत्यु दर 1-2% के आसपास है लेकिन मामला प्रकार के अनुसार बदलता रहता है।

दोनों ऑपरेटिव मृत्यु दर और परिणाम निम्नलिखित में प्रतिकूल होने की संभावना है:

  • बढ़ती उम्र।
  • धूम्रपान।
  • महिला लिंग (इसका कारण बहस किया जाता है लेकिन शायद बहुक्रियाशील है)।
  • मधुमेह।
  • अधिक वजन या मोटापा[18].
  • छोटा होना।
  • सह morbidities।
  • एलएमएस रोग, खराब एलवी फ़ंक्शन और मल्टीविसेल बीमारी[19].
  • यदि ऑपरेशन अस्थिर एनजाइना के लिए या मायोकार्डियल रोधगलन के तुरंत बाद हुआ था।

जटिलताओं[4]

  • मायोकार्डिअल रोधगलन 1-2% में होता है, बल्कि फैलाना मायोकार्डियल क्षति के अधिक मामलों के साथ होता है।
  • तीक्ष्ण गुर्दे की चोट।
  • कम उत्पादन में सहायक उपायों की आवश्यकता होती है।
  • वेंट्रिकुलर अतालता व्यापक जटिल टैचीकार्डिया की तरह।
  • स्ट्रोक 1-2% में होता है। महाधमनी के संचालन को कम करने से मस्तिष्क के एम्बोलिज्म को कम किया जा सकता है: आरोही महाधमनी के महत्वपूर्ण एथेरोस्क्लेरोसिस वाले रोगियों में, ऑफ-पंप CABG और / या नो-टच ऑन-पंप तकनीकों की सिफारिश की जाती है:
    • स्ट्रोक / क्षणिक इस्केमिक हमले के इतिहास वाले रोगियों में प्री-ऑपरेटिव डॉपलर अल्ट्रासाउंड स्कैनिंग की सिफारिश की जाती है।
    • चयनित रोगियों में, CABG के रूप में एक ही समय में कैरोटिड धमनी पुनरोद्धार किया जा सकता है।
  • वैकल्पिक सर्जरी में अन्य अंगों को नुकसान दुर्लभ है, लेकिन बाईपास समय और बढ़ती उम्र के साथ जोखिम बढ़ जाता है।
  • एंटीप्लेटलेट थेरेपी[20]:
    • पेरी-ऑपरेटिव रक्तस्राव के बहुत उच्च जोखिम वाले रोगियों को छोड़कर या ट्रांसफ्यूजन से इनकार करने वाले लोगों में कम खुराक की एस्पिरिन को बनाए रखा जाना चाहिए, जिसमें कैब से तीन दिन पहले इसे रोक दिया जाना चाहिए।
    • क्लोपिडोग्रेल को CABG से पांच या अधिक दिन पहले रोका जाना चाहिए, ताकि रक्तस्राव की जटिलताओं से बचा जा सके जो पेरी-ऑपरेटिव मृत्यु दर को बढ़ा सकता है। एकमात्र अपवाद है अगर अनियंत्रित इस्किमिया है। हृदय संबंधी जोखिम को बढ़ाने के लिए छूट दिखाई नहीं देती है।
    • CABG से सात दिन पहले प्रसार को रोक दिया जाना चाहिए।
    • CABG से पांच दिन पहले ही Ticagrelor को बंद कर देना चाहिए।
    • शॉर्ट-एक्टिंग एंटीप्लेटलेट्स या एक एंटीप्लेटलेट विरोधी का उपयोग करते हुए थेरेपी की खोज की जा रही है।
  • विभिन्न अध्ययनों में CABG के बाद संज्ञानात्मक गिरावट दर्ज की गई है। अनुभूति में अधिकांश बदलाव को हल्के और सर्जरी के बाद पहले कुछ महीनों के भीतर उल्टा माना जाता है। 696 रोगियों के एक अध्ययन में इसकी पुष्टि की गई है, जिसमें न्यूरोकेरोगेनिवेटिव घाटे की पहचान दोनों डिस्चार्ज और तीन महीने के बाद की गई थी, लेकिन जीवन या रोगी परिणामों की गुणवत्ता में कोई महत्वपूर्ण नैदानिक ​​अंतर नहीं था।[21].

ऊपर का पालन करें

ध्यान सीएचडी और हृदय पुनर्वास की माध्यमिक रोकथाम के लिए भुगतान किया जाना चाहिए। जहाँ प्रासंगिक हो, धूम्रपान रोकना आवश्यक है। लंबे समय तक एस्पिरिन का उपयोग आवश्यक है, क्योंकि एंजियोटेंसिन-कनवर्टिंग एंजाइम (एसीई) अवरोधक (या एंजियोटेंसिन-द्वितीय रिसेप्टर विरोधी (एआईआईआरए) एजेंट) और बीटा-ब्लॉकर्स का उपयोग होता है। स्टैटिन का उपयोग लक्ष्य कोलेस्ट्रॉल के स्तर को प्राप्त करने के लिए किया जाना चाहिए[22]। रक्तचाप और किसी भी मधुमेह के नियंत्रण को अनुकूलित किया जाना चाहिए। व्यायाम और स्वस्थ आहार को प्रोत्साहित करें।

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आगे पढ़ने और संदर्भ

  1. यूसुफ एस, ज़कर डी, पेडुज़ी पी, एट अल; उत्तरजीविता पर कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी का प्रभाव: कोरोनरी धमनी बायपास ग्राफ्ट सर्जरी परीक्षण द्वारा यादृच्छिक परीक्षण से 10 साल के परिणामों का अवलोकन। लैंसेट। 1994 अगस्त 27344 (8922): 563-70।

  2. मोहर एफडब्ल्यू, मॉरिस एमसी, कपेटेटिन एपी, एट अल; कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी बनाम पर्क्यूटेनस कोरोनरी हस्तक्षेप के साथ रोगियों में तीन-पोत रोग और बाएं मुख्य कोरोनरी रोग: यादृच्छिक, नैदानिक ​​SYNTAX परीक्षण का 5-वर्षीय अनुवर्ती। लैंसेट। 2013 फ़रवरी 23381 (9867): 629-38। डोई: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60141-5।

  3. फारूक वी, वैन कलेवरेन डी, स्टेयरबर्ग ईडब्ल्यू, एट अल; व्यक्तिगत रोगियों के लिए कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी और पर्कुटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप के बीच निर्णय लेने के लिए शारीरिक और नैदानिक ​​विशेषताएं: SYNTAX स्कोर II का विकास और सत्यापन। लैंसेट। 2013 फ़रवरी 23381 (9867): 639-50। doi: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60108-7।

  4. विंडेकर एस, कोल्ह पी, अल्फोंसो एफ, एट अल; 2014 ईएससी / ईएसीटीएस दिशानिर्देश मायोकार्डिअल रिवाइस्कलाइजेशन पर: यूरोपियन सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) और कार्डियो-थोरैसिक सर्जरी (ईईएसटीएस) के लिए मायोकार्डिअल रिवाइस्कलाइजेशन पर टास्क फोर्स का विकास यूरोपियन एसोसिएशन ऑफ पर्कुटेयेंट कार्डियोवास्कुलर इंटरवेंशन () के विशेष योगदान के साथ हुआ। EAPCI)। यूरो हार्ट जे। 2014 अक्टूबर 135 (37): 2541-619। doi: 10.1093 / eurheartj / ehu278। ईपब 2014 अगस्त 29।

  5. स्थिर एनजाइना का प्रबंधन; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (जुलाई 2011)

  6. देब एस, विजेयसुंदर एचसी, को डीटी, एट अल; कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी बनाम कोरोनरी पुनरोद्धार में पर्कुट्यूनेशन हस्तक्षेप बनाम: एक व्यवस्थित समीक्षा। जामा। 2013 नवंबर 20310 (19): 2086-95। doi: 10.1001 / jama.2013.281718।

  7. सिपाही I, अकाय एमएच, डगडेलन एस, एट अल; कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग बनाम परक्यूटेनस कोरोनरी इंटरवेंशन और मल्टीवेसल रोग में दीर्घकालिक मृत्यु दर और रुग्णता: धमनी ग्राफ्टिंग और स्टर्लिंग युग के यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणों का मेटा-विश्लेषण। जामा इंटर्न मेड। 2014 फ़रवरी 1174 (2): 223-30। doi: 10.1001 / jamainternmed.2013.12844।

  8. ब्लू बुक ऑनलाइन (यूके नेशनल एडल्ट कार्डियक सर्जरी ऑडिट); ग्रेट ब्रिटेन और आयरलैंड में कार्डियोथोरेसिक सर्जरी के लिए सोसायटी

  9. बेग एसएस, ऑल्टमैन डीजी, टैगगार्ट डीपी; इंग्लैंड में स्टेंट या सर्जरी द्वारा ऐच्छिक कोरोनरी रिवास्कुलराइजेशन में प्रमुख भौगोलिक विविधताएं। यूर जे कार्डियोथोरैक सर्ज। 2015 मई 47 (5): 855-9। doi: 10.1093 / ejcts / ezu276। एपूब 2014 जुलाई 17।

  10. कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग के लिए इंडोस्कोपिक सैफनस नस की फसल; NICE इंटरवेंशनल प्रोसीजर गाइडेंस, जून 2014

  11. हेड एसजे, बोर्गरमन जे, ओस्नाब्रुगे आरएल, एट अल; कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग: भाग 2 - परिणामों और भविष्य की संभावनाओं का अनुकूलन। यूर हार्ट जे। 2013 अक्टूबर 34 (37): 2873-86। doi: 10.1093 / eurheartj / eht284।

  12. ऑफ-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग; NICE इंटरवेंशनल प्रोसीजर गाइडेंस, जनवरी 2011

  13. मोलर सीएच, पेनिंगा एल, वेटर्सलेव जे, एट अल; इस्केमिक हृदय रोग के लिए ऑफ-पंप बनाम ऑन-पंप कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग। कोच्रेन डेटाबेस सिस्ट रेव 2012 मार्च 14 (3): CD007224। doi: 10.1002 / 14651858.CD007224.pub2

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  15. वैन डोम्बर्ग आरटी, कपेटेटिन एपी, बोगर्स ए जे; कोरोनरी बाईपास सर्जरी के बाद नैदानिक ​​परिणाम: 30 साल का अनुवर्ती अध्ययन। यूर हार्ट जे। 2009 फरवरी 30 (4): 453-8। doi: 10.1093 / eurheartj / ehn530। ईपब 2008 दिसंबर 9।

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  20. सूसा-यूवा एम, स्टोरी आर, ह्यूबर के, एट अल; कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में एंटीप्लेटलेट थेरेपी के प्रबंधन पर विशेषज्ञ की स्थिति का पेपर। यूर हार्ट जे। 2014 जून 1435 (23): 1510-4। doi: 10.1093 / eurheartj / ehu158। एपूब 2014 अप्रैल 18।

  21. टॉगल एचडी, नाथन एच, रूबेंस एफ, एट अल; कार्डियक सर्जरी के बाद न्यूरोकॉग्नीटिव डेफिसिट का नैदानिक ​​प्रभाव। जे थोरैक कार्डियोवस्क सर्वे। 2013 Jun145 (6): 1545-9। doi: 10.1016 / j.jtcvs.2013.02.061। एपूब 2013 मार्च 25।

  22. लिपिड संशोधन - हृदय जोखिम का आकलन और प्राथमिक और माध्यमिक हृदय रोग की रोकथाम के लिए रक्त लिपिड का संशोधन; नीस क्लिनिकल गाइडलाइन (जुलाई 2014)

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